白血病護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)白血病作為造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病，其護(hù)理需貫穿疾病全周期，涵蓋治療前準(zhǔn)備、治療期監(jiān)測、緩解期康復(fù)及長期隨訪等多個階段。護(hù)理實(shí)踐需以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者個體特征（年齡、分型、治療方案、合并癥等）制定個性化方案，重點(diǎn)關(guān)注感染預(yù)防、癥狀控制、治療相關(guān)不良反應(yīng)管理及心理支持，最大程度提升患者生存質(zhì)量與治療依從性。以下從核心環(huán)節(jié)展開具體實(shí)踐指導(dǎo)。一、基礎(chǔ)護(hù)理：構(gòu)建安全支持環(huán)境（一）感染預(yù)防與控制白血病患者因中性粒細(xì)胞減少（尤其化療后粒細(xì)胞缺乏期）、免疫功能抑制，感染風(fēng)險顯著升高，是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。1.環(huán)境管理：病室需每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），使用500mg/L含氯消毒液擦拭物體表面及地面（污染時增至1000mg/L）；保持室溫22-24℃，濕度50-60%；限制探視，探視者需佩戴口罩、手消毒，有呼吸道感染癥狀者禁止進(jìn)入。層流病房患者需嚴(yán)格執(zhí)行全環(huán)境保護(hù)，醫(yī)護(hù)人員接觸前需更換無菌隔離衣、戴手套及口罩。2.手衛(wèi)生規(guī)范：醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行操作前、接觸患者前后、接觸污染物后均需按“七步洗手法”用流動水清洗，或使用含酒精的速干手消毒劑（作用時間≥15秒）?；颊呒凹覍傩杳咳沼每咕砬鍧嶋p手4次以上，尤其餐前、便后。3.黏膜與皮膚護(hù)理：-口腔：每日評估口腔黏膜（重點(diǎn)觀察牙齦、頰黏膜、舌面），使用軟毛牙刷刷牙（血小板＜50×10?/L時改用生理鹽水棉球擦拭）；餐后及睡前用生理鹽水與1%碳酸氫鈉溶液交替漱口（每次10-15ml，含漱3分鐘），預(yù)防念珠菌感染；出現(xiàn)潰瘍時，可用重組人表皮生長因子凝膠局部涂抹，疼痛明顯者含服利多卡因凝膠（需醫(yī)生評估后使用）。-肛周：每次便后用溫水清洗，軟毛巾蘸干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)；便秘者遵醫(yī)囑使用緩瀉劑（如乳果糖），避免用力排便導(dǎo)致肛裂；腹瀉者用生理鹽水沖洗后涂抹造口粉+皮膚保護(hù)膜。-皮膚：每日溫水擦浴（水溫38-40℃），避免用力搓擦；出汗多時及時更換棉質(zhì)衣物；注射部位需嚴(yán)格消毒（碘伏消毒2次，范圍≥5cm），拔針后按壓5-10分鐘（血小板低下時延長至15分鐘）。（二）營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀況直接影響患者化療耐受性及免疫功能恢復(fù)，需根據(jù)疾病階段動態(tài)調(diào)整。1.化療期（治療前3周）：因化療藥物刺激胃腸道，患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退。飲食以清淡、易消化、少渣為原則，推薦半流質(zhì)或軟食（如小米粥、南瓜羹、蒸蛋）；避免油膩、辛辣及易產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料）；少量多餐（每日6-8餐），兩餐間可飲用鮮榨果汁（需常溫，避免過冷刺激）。嘔吐嚴(yán)重者，可在化療前30分鐘服用昂丹司瓊等止吐藥，嘔吐后用溫水漱口，間隔1小時再嘗試進(jìn)食。2.緩解期（骨髓抑制恢復(fù)期）：需補(bǔ)充高蛋白、高維生素、高鐵食物以促進(jìn)造血恢復(fù)。推薦食物包括：瘦肉（雞肉、魚肉）、雞蛋（水煮或蒸）、豆類（豆腐、豆?jié){）、新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花，需煮熟）、水果（蘋果、香蕉，去皮后食用）。缺鐵性貧血患者可增加動物肝臟（每周2次，每次30g），同時補(bǔ)充維生素C（如獼猴桃、橙子）以促進(jìn)鐵吸收。3.特殊情況處理：吞咽困難者改用勻漿膳或鼻飼（需評估胃功能）；味覺改變（如金屬味）者可使用酸味調(diào)料（檸檬、醋）提升食欲；乳糖不耐受者選擇無乳糖奶粉或酸奶。（三）生活護(hù)理與活動指導(dǎo)根據(jù)患者血常規(guī)指標(biāo)調(diào)整活動強(qiáng)度，預(yù)防出血及跌倒。-血小板＞50×10?/L：可進(jìn)行室內(nèi)輕度活動（如慢走、拉伸），避免碰撞；-血小板（20-50）×10?/L：以臥床休息為主，可床邊坐立，如廁需有人攙扶；-血小板＜20×10?/L：絕對臥床，禁止翻身以外的自主活動，避免用力咳嗽、擤鼻涕；-血紅蛋白＜60g/L：限制活動，起床時需緩慢坐起（防止體位性低血壓），必要時吸氧（2-3L/min）。二、癥狀管理：針對性干預(yù)關(guān)鍵癥狀（一）發(fā)熱護(hù)理發(fā)熱是白血病患者最常見癥狀，需區(qū)分感染性發(fā)熱（占70-80%）與腫瘤性發(fā)熱（因白血病細(xì)胞代謝旺盛引起）。1.監(jiān)測與評估：每日測量體溫4次（高熱時每2小時1次），記錄熱型（稽留熱、弛張熱等）；同時觀察伴隨癥狀（如咳嗽、尿頻、腹痛），配合醫(yī)生完善血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)初期采血2套）、尿常規(guī)、胸片等檢查。2.降溫措施：體溫＜38.5℃時，優(yōu)先物理降溫（溫水擦浴大血管處，冰袋敷額頭、腋窩，避免酒精擦浴）；體溫≥38.5℃或伴明顯不適時，遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚（避免布洛芬，以防抑制血小板功能）。3.感染性發(fā)熱處理：一旦懷疑感染，需在采血后1小時內(nèi)啟動經(jīng)驗性抗感染治療（如廣譜抗生素），并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整；中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱（粒缺熱）患者需入住層流病房，避免交叉感染。（二）出血護(hù)理出血風(fēng)險與血小板計數(shù)、凝血功能直接相關(guān)，需重點(diǎn)觀察皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血征兆。1.皮膚黏膜出血：觀察皮膚瘀點(diǎn)/瘀斑的數(shù)量、大小及變化（如24小時內(nèi)新增＞10處提示出血加重）；鼻衄時指導(dǎo)患者低頭、用拇指和食指捏緊鼻翼10-15分鐘，前額冰敷，若無效可用凡士林紗條填塞（操作需無菌）。2.內(nèi)臟出血預(yù)警：嘔血、黑便提示消化道出血，需立即禁食，監(jiān)測血壓、心率；頭痛、嘔吐、意識改變提示顱內(nèi)出血，需保持平臥位，頭偏向一側(cè)，避免搬動，快速建立靜脈通道。3.血小板輸注護(hù)理：血小板＜10×10?/L或有活動性出血時需輸注血小板，輸注前需搖勻（輕顛血袋10次），輸注速度20-30滴/分鐘（前15分鐘緩慢，觀察有無過敏反應(yīng)），輸注后30分鐘復(fù)查血小板計數(shù)評估療效。（三）骨痛與貧血護(hù)理1.骨痛管理：白血病細(xì)胞浸潤骨膜或骨髓腔可引起持續(xù)性鈍痛或銳痛，需評估疼痛程度（采用NRS數(shù)字評分法）。輕度疼痛（1-3分）可通過分散注意力（聽音樂、聊天）、調(diào)整體位（屈膝側(cè)臥位減輕腰椎壓力）緩解；中重度疼痛（4-10分）遵醫(yī)囑使用止痛藥物（首選對乙酰氨基酚，避免非甾體抗炎藥），重度疼痛可聯(lián)用弱阿片類藥物（如曲馬多），注意觀察呼吸抑制等副作用。2.貧血干預(yù)：血紅蛋白＜70g/L時需輸注紅細(xì)胞，輸注前核對血型，輸注速度1-2ml/min（心功能不全者減慢），輸注過程中監(jiān)測心率、呼吸；同時關(guān)注鐵代謝（血清鐵、鐵蛋白），缺鐵患者需補(bǔ)充鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物，餐后服用減少胃腸刺激），并定期復(fù)查網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)評估療效。三、治療相關(guān)護(hù)理：應(yīng)對特異性不良反應(yīng)（一）化療藥物護(hù)理化療是白血病主要治療手段，需根據(jù)藥物特性實(shí)施針對性護(hù)理。1.靜脈給藥管理：刺激性藥物（如柔紅霉素、長春新堿）需通過PICC或PORT輸注，避免外周靜脈滲漏；輸注前回抽確認(rèn)回血，輸注中密切觀察穿刺部位（紅腫、疼痛提示外滲）。一旦發(fā)生外滲，立即停止輸注，回抽3-5ml血液，根據(jù)藥物性質(zhì)選擇冷敷（如蒽環(huán)類）或熱敷（如長春堿類），局部注射解毒劑（如二甲基亞砜），并記錄外滲范圍及處理過程。2.特殊藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：-阿糖胞苷：易引起小腦毒性（共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙），需觀察患者步態(tài)、語言清晰度，出現(xiàn)癥狀及時停藥；-蒽環(huán)類（多柔比星）：累積劑量＞550mg/m2時易致心臟毒性（射血分?jǐn)?shù)下降），需定期行超聲心動圖檢查（每周期化療前）；-門冬酰胺酶：可導(dǎo)致胰腺炎（血淀粉酶升高）、凝血功能異常（低纖維蛋白原血癥），需監(jiān)測淀粉酶、凝血四項，飲食避免高脂食物。（二）靶向治療與免疫治療護(hù)理1.酪氨酸激酶抑制劑（TKI）：用于Ph+急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）或慢性髓系白血?。–ML），常見副作用包括水腫（顏面部、下肢）、皮疹（軀干為主）、腹瀉。護(hù)理要點(diǎn)：水腫者限制鈉鹽攝入（每日＜3g），抬高下肢；皮疹者避免抓撓，使用溫和保濕霜（如凡士林），嚴(yán)重者（3級以上）需暫停用藥并予激素治療；腹瀉者記錄排便次數(shù)、性狀，口服補(bǔ)液鹽預(yù)防脫水（每日2000-3000ml），避免乳制品。2.CAR-T細(xì)胞治療：需重點(diǎn)監(jiān)測細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和神經(jīng)毒性（ICANS）。CRS表現(xiàn)為發(fā)熱、低血壓、低氧血癥，按分級處理：1級（體溫＜38.5℃）予退熱、補(bǔ)液；2級（需吸氧）予托珠單抗（8mg/kg）；3級（需血管活性藥物）需激素（甲潑尼龍1-2mg/kg）。ICANS表現(xiàn)為意識模糊、抽搐，需保持環(huán)境安靜，加床檔防墜床，抽搐時頭偏向一側(cè)，避免舌咬傷。（三）造血干細(xì)胞移植（HSCT）護(hù)理1.預(yù)處理期：移植前1周予大劑量放化療清除骨髓，患者常出現(xiàn)嚴(yán)重口腔黏膜炎（3-4級）。護(hù)理需加強(qiáng)口腔護(hù)理（每2小時1次），使用氯己定含漱液，疼痛者用0.5%利多卡因凝膠局部涂抹，進(jìn)食冷流質(zhì)（如冰酸奶）減輕刺激；同時預(yù)防出血（血小板＜20×10?/L時輸注血小板）。2.移植后早期（0-30天）：重點(diǎn)監(jiān)測植入證據(jù)（中性粒細(xì)胞＞0.5×10?/L持續(xù)3天，血小板＞20×10?/L持續(xù)7天）及感染（CMV、EB病毒激活）。需每日復(fù)查血常規(guī)、血涂片，每周檢測病毒DNA載量；患者需進(jìn)食無菌飲食（食物經(jīng)高壓蒸汽滅菌），水果需用0.5%氯己定浸泡15分鐘后去皮。3.移植后中晚期（＞30天）：關(guān)注移植物抗宿主病（GVHD）。皮膚GVHD表現(xiàn)為紅斑、脫屑（好發(fā)于手掌、足底），需避免日光暴露，使用無刺激性護(hù)膚品；腸道GVHD表現(xiàn)為腹瀉（每日＞1000ml）、腹痛，需記錄24小時尿量，遵醫(yī)囑予激素（潑尼松1-2mg/kg）；肝臟GVHD表現(xiàn)為膽紅素升高、肝酶異常，需監(jiān)測凝血功能，避免使用肝毒性藥物。四、心理支持與社會適應(yīng)白血病患者常經(jīng)歷“確診期震驚-治療期焦慮-緩解期恐懼-康復(fù)期適應(yīng)”的心理變化，需分階段干預(yù)。1.確診期：患者多表現(xiàn)為否認(rèn)、憤怒，需以傾聽為主，避免過度解釋病情；可安排同病種康復(fù)患者分享經(jīng)歷，幫助建立治療信心。2.治療期：因反復(fù)住院、不良反應(yīng)（如脫發(fā)、乏力）易產(chǎn)生抑郁情緒（PHQ-9評分≥10分提示抑郁）。護(hù)理人員需每日評估情緒狀態(tài)，鼓勵患者記錄“情緒日記”；家屬教育至關(guān)重要（如避免在患者面前討論病情嚴(yán)重性），可組織家屬參與護(hù)理操作（如協(xié)助喂飯、擦?。鰪?qiáng)支持系統(tǒng)。3.緩解期：患者常擔(dān)心復(fù)發(fā)（尤其MRD陽性者），需普及“定期監(jiān)測≠復(fù)發(fā)”的理念，制定“康復(fù)目標(biāo)清單”（如3個月后恢復(fù)散步，6個月后重返工作），逐步恢復(fù)社會角色。4.長期隨訪：建立患者檔案，通過線上平臺（如微信公眾號）定期推送科普內(nèi)容（如“如何識別感染早期癥狀”“化療后生育注意事項”）；鼓勵加入患者互助小組，通過同伴支持緩解病恥感。五、特殊人群護(hù)理要點(diǎn)（一）兒童白血病兒童對疼痛、治療的認(rèn)知有限，需采用“游戲化護(hù)理”：如用玩偶模擬抽血過程，減少恐懼；靜脈穿刺時選擇頭皮靜脈（嬰幼兒）或手背靜脈（學(xué)齡兒童），固定時使用卡通約束帶；用藥需按體表面積計算劑量，注意藥物口感（如將片