第二產(chǎn)程護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)第二產(chǎn)程指從宮口開(kāi)全（10cm）至胎兒娩出的過(guò)程，是分娩的關(guān)鍵階段。此階段產(chǎn)婦需經(jīng)歷強(qiáng)烈的生理和心理應(yīng)激，護(hù)理質(zhì)量直接影響母兒結(jié)局。2025年版實(shí)踐指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床共識(shí)，聚焦個(gè)體化護(hù)理、安全優(yōu)化及產(chǎn)婦體驗(yàn)提升，核心內(nèi)容如下：一、產(chǎn)程初始評(píng)估與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（一）基礎(chǔ)評(píng)估要點(diǎn)第二產(chǎn)程啟動(dòng)時(shí)，需完成以下核心評(píng)估：1.產(chǎn)婦生命體征：血壓（每30分鐘）、心率（每15分鐘）、體溫（每4小時(shí)），重點(diǎn)關(guān)注血壓波動(dòng)（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg需警惕子癇前期）；2.宮縮特征：通過(guò)觸診聯(lián)合電子胎心監(jiān)護(hù)（EFM）評(píng)估宮縮頻率（2-3次/10分鐘）、持續(xù)時(shí)間（45-60秒）及強(qiáng)度（宮腔壓力50-80mmHg），避免過(guò)度干預(yù)導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)；3.胎方位與胎頭下降：通過(guò)陰道檢查確認(rèn)胎方位（如枕前位、枕橫位），采用Saling評(píng)分法評(píng)估胎頭下降程度（坐骨棘水平為0，每下降1cm記+1，達(dá)+3-+4提示即將娩出）；4.會(huì)陰條件：評(píng)估會(huì)陰彈性、厚度及既往裂傷史，預(yù)判會(huì)陰保護(hù)難度及是否需干預(yù)（如會(huì)陰熱敷、按摩）。（二）胎兒狀態(tài)監(jiān)測(cè)1.胎心監(jiān)護(hù)：無(wú)高危因素者采用間斷聽(tīng)診（每15分鐘），高危產(chǎn)婦（如妊娠期高血壓、胎兒生長(zhǎng)受限）需持續(xù)EFM。胎心基線正常范圍110-160次/分，變異6-25次/分；若出現(xiàn)晚期減速、變異減少（持續(xù)≥2分鐘）或基線異常（＜110或＞160次/分持續(xù)≥10分鐘），需立即啟動(dòng)緊急評(píng)估（如陰道檢查排除臍帶脫垂，給予左側(cè)臥位、吸氧、靜脈補(bǔ)液）。2.頭皮血pH值檢測(cè)：僅在EFM提示可疑胎兒窘迫且無(wú)法快速娩出時(shí)使用，pH＜7.20提示代謝性酸中毒，需緊急干預(yù)。二、產(chǎn)婦支持性護(hù)理（一）體位與用力指導(dǎo)1.自由體位選擇：鼓勵(lì)產(chǎn)婦采取舒適體位（如坐位、側(cè)臥位、跪位），避免強(qiáng)制仰臥位。研究證實(shí)，自由體位可縮短第二產(chǎn)程（平均縮短20-30分鐘），降低會(huì)陰側(cè)切率（約15%）。護(hù)理人員需協(xié)助調(diào)整體位，提供靠墊、腳凳等支撐工具，確保產(chǎn)婦重心穩(wěn)定。2.有效用力技巧：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全后可給予“延遲用力”（即“被動(dòng)下降期”）30-60分鐘，待胎頭壓迫盆底產(chǎn)生自主排便感時(shí)再用力，可減少疲勞及會(huì)陰損傷。用力時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦深吸氣后屏氣，向下用力持續(xù)6-8秒，呼氣后重復(fù)（每次宮縮2-3次有效用力）。需避免過(guò)度屏氣（＞10秒）或無(wú)效用力（如頸部用力、臀部抬起），可通過(guò)觀察腹部隆起程度、肛門(mén)擴(kuò)張情況判斷用力有效性。（二）疼痛管理與心理支持1.非藥物鎮(zhèn)痛：采用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）、熱敷（40-45℃熱毛巾敷于下腹部）、按摩（拇指按壓腰骶部壓痛點(diǎn)）等方法，結(jié)合正念呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），可降低產(chǎn)婦疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分平均降低2-3分）。2.藥物鎮(zhèn)痛調(diào)整：已使用硬膜外麻醉者，需維持阻滯平面在T10以下，避免運(yùn)動(dòng)阻滯過(guò)深影響用力；若出現(xiàn)宮縮減弱，可調(diào)整縮宮素滴速（起始5mU/min，每15分鐘增加5mU/min至有效宮縮），但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心及宮縮強(qiáng)度（避免≥5次/10分鐘的過(guò)強(qiáng)宮縮）。3.心理干預(yù)：通過(guò)“肯定性語(yǔ)言”（如“你做得很好，寶寶正在努力”）、目光接觸及握手等方式緩解焦慮。允許1名支持性家屬（如配偶）陪伴，家屬需提前接受指導(dǎo)（如協(xié)助擦汗、傳遞鼓勵(lì)話語(yǔ)），避免過(guò)度緊張干擾產(chǎn)婦。三、接生準(zhǔn)備與會(huì)陰保護(hù)（一）環(huán)境與物品準(zhǔn)備接生區(qū)域溫度維持26-28℃，相對(duì)濕度50%-60%。需提前備齊：無(wú)菌產(chǎn)包（含產(chǎn)鉗、吸引器備用）、新生兒復(fù)蘇臺(tái)（預(yù)熱至37℃）、縮宮素（10U）、無(wú)菌縫合包（可吸收線Vicryl2-0）、會(huì)陰冷敷墊（4℃）。接生者嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒（刷手5分鐘，戴雙層無(wú)菌手套），器械臺(tái)鋪4層無(wú)菌單，保持干燥。（二）會(huì)陰保護(hù)核心技術(shù)1.娩出控制：當(dāng)胎頭撥露至3-4cm時(shí)，接生者右手大魚(yú)際肌托住會(huì)陰體（著力點(diǎn)位于肛門(mén)與陰唇后聯(lián)合之間），左手輕壓胎頭枕部，指導(dǎo)產(chǎn)婦“哈氣”（淺快呼吸）代替用力，控制胎頭娩出速度（每秒1-2cm）。若為枕后位，可協(xié)助胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位后再娩出，降低會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)。2.會(huì)陰干預(yù)時(shí)機(jī)：僅在以下情況考慮會(huì)陰切開(kāi)（側(cè)切或正中切）：胎兒窘迫需快速娩出、巨大兒（預(yù)估體重＞4500g）、會(huì)陰彈性極差（如嚴(yán)重瘢痕化）。側(cè)切角度以30-45°為宜，長(zhǎng)度≤4cm，避免過(guò)度切開(kāi)。3.娩出后即時(shí)處理：胎兒娩出后，用無(wú)菌紗布輕擦口鼻分泌物，延遲斷臍30-60秒（早產(chǎn)兒可延長(zhǎng)至90秒），以增加新生兒血容量（約30-50ml/kg）。若需氣管插管，需在斷臍前完成。四、并發(fā)癥識(shí)別與緊急處理（一）胎兒窘迫表現(xiàn)為EFM提示晚期減速伴變異消失、胎心＜100次/分持續(xù)≥2分鐘，或頭皮血pH＜7.15。處理流程：1.立即改變體位（左側(cè)或右側(cè)45°）；2.面罩吸氧（10L/min）；3.停用縮宮素；4.快速靜脈補(bǔ)液（乳酸林格液500ml）；5.若30分鐘內(nèi)無(wú)法陰道娩出，啟動(dòng)緊急剖宮產(chǎn)（從決策到娩出時(shí)間≤30分鐘）。（二）會(huì)陰裂傷按程度分為：Ⅰ度（黏膜/皮膚）、Ⅱ度（會(huì)陰體肌肉）、Ⅲ度（肛門(mén)外括約肌部分/完全斷裂）、Ⅳ度（直腸黏膜損傷）。娩出后立即檢查會(huì)陰、陰道及宮頸，Ⅰ-Ⅱ度裂傷用可吸收線連續(xù)縫合（皮內(nèi)縫合可減少疼痛）；Ⅲ-Ⅳ度裂傷需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分層縫合，術(shù)后給予抗生素（如頭孢呋辛1.5g靜滴）及緩瀉劑（如乳果糖10mlbid），避免便秘加重?fù)p傷。（三）產(chǎn)后出血預(yù)警（第二產(chǎn)程期）盡管產(chǎn)后出血主要發(fā)生在第三產(chǎn)程，但第二產(chǎn)程過(guò)度用力導(dǎo)致軟產(chǎn)道損傷（如陰道側(cè)穹窿裂傷）是早期出血的常見(jiàn)原因。需每15分鐘評(píng)估陰道出血量（稱(chēng)重法：1g=1ml），若累計(jì)出血量＞300ml且無(wú)明確裂傷，需警惕子宮收縮乏力，可提前給予縮宮素10U靜滴（稀釋于500ml生理鹽水中），并準(zhǔn)備紅細(xì)胞懸液備用。五、特殊人群護(hù)理要點(diǎn)（一）經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程通常＜2小時(shí)（使用硬膜外麻醉者＜3小時(shí)），需更密切監(jiān)測(cè)（胎心聽(tīng)診每5-10分鐘1次），因胎頭下降速度快，易發(fā)生急產(chǎn)（＜3小時(shí)總產(chǎn)程），需提前開(kāi)放靜脈通道，準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇設(shè)備。（二）早產(chǎn)分娩（≤36+6周）早產(chǎn)兒頭皮薄、顱骨軟，需更輕柔控制胎頭娩出（避免過(guò)度擠壓），娩出后立即用預(yù)熱毛毯包裹（維持體溫36.5-37.5℃），延遲斷臍60秒，必要時(shí)使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP）輔助呼吸。（三）妊娠期糖尿病產(chǎn)婦胎兒常伴macrosomia（巨大兒），需提前超聲評(píng)估胎兒腹圍（＞36cm提示風(fēng)險(xiǎn)），第二產(chǎn)程中加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)（每10分鐘聽(tīng)診），若胎頭下降停滯（≥1小時(shí)無(wú)進(jìn)展），需考慮產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，避免肩難產(chǎn)（發(fā)生率約1-2%）。肩難產(chǎn)發(fā)生時(shí)立即執(zhí)行“McRoberts體位”（極度屈髖）+恥骨上加壓，禁止強(qiáng)行牽拉胎頭。六、護(hù)理記錄與質(zhì)量改進(jìn)（一）動(dòng)態(tài)記錄要求需實(shí)時(shí)記錄：宮縮頻率/持續(xù)時(shí)間（如“3次/10分鐘，50秒”）、胎心變化（如“130-145次/分，變異良好”）、胎頭下降程度（如“S+3”）、產(chǎn)婦用力情況（如“每次宮縮2次有效用力”）、會(huì)陰狀態(tài)（如“會(huì)陰彈性可，無(wú)水腫”）、干預(yù)措施（如“會(huì)陰熱敷10分鐘”）及產(chǎn)婦反饋（如“疼痛VAS評(píng)分5分”）。記錄需客觀、準(zhǔn)確，避免模糊表述（如“正?！薄傲己谩保?。（二）質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)1.會(huì)陰側(cè)切率：目標(biāo)值≤15%（僅指醫(yī)療指征性側(cè)切）；2.第二產(chǎn)程延長(zhǎng)率（初產(chǎn)婦＞4小時(shí)/經(jīng)產(chǎn)婦＞3小時(shí)，硬膜外麻醉者延長(zhǎng)1小時(shí)）：目標(biāo)值＜5%；