肺孢子菌肺炎診療指南(2025年版)肺孢子菌肺炎（Pneumocystispneumonia,PCP）是由耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii）引起的機(jī)會(huì)性感染性疾病，主要發(fā)生于免疫功能受損宿主。近年來(lái)，隨著免疫抑制劑、生物制劑及腫瘤靶向治療的廣泛應(yīng)用，非HIV相關(guān)PCP發(fā)病率顯著上升，臨床特征與HIV相關(guān)PCP存在差異，需針對(duì)性?xún)?yōu)化診療策略。一、病原學(xué)與流行病學(xué)特征耶氏肺孢子菌為雙相型真菌，既往曾被歸類(lèi)為原蟲(chóng)，現(xiàn)通過(guò)分子生物學(xué)確認(rèn)其真菌屬性。該病原體以包囊和滋養(yǎng)體兩種形式存在，包囊為感染型，主要通過(guò)空氣傳播，健康人吸入后多呈隱性感染或定植狀態(tài)，當(dāng)宿主免疫功能?chē)?yán)重受損時(shí)激活致病。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，HIV感染者中PCP仍是AIDS期最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL時(shí)年發(fā)病率約20%-30%，未預(yù)防者終身風(fēng)險(xiǎn)＞80%。非HIV免疫抑制人群中，PCP好發(fā)于實(shí)體器官移植（尤其是肺移植、心腎聯(lián)合移植）、血液系統(tǒng)惡性腫瘤（急性白血病、淋巴瘤化療期或造血干細(xì)胞移植后3-6個(gè)月）、自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）接受大劑量糖皮質(zhì)激素（＞20mg/d潑尼松等效劑量持續(xù)≥4周）或生物制劑（如抗TNF-α、JAK抑制劑）治療者，以及接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1單抗）的腫瘤患者。近年研究顯示，非HIV相關(guān)PCP占比已升至40%-50%，且起病更急、病情更重，需高度警惕。二、臨床表現(xiàn)與輔助檢查（一）臨床特征HIV相關(guān)PCP起病隱匿，病程多＞2周，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難（活動(dòng)后加重）、干咳、低熱（體溫多＜38.5℃），部分患者伴體重下降。非HIV相關(guān)PCP起病急驟，病程常＜1周，高熱（體溫＞38.5℃）、嚴(yán)重呼吸困難（靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)）更常見(jiàn)，易快速進(jìn)展為呼吸衰竭。體征方面，患者多有呼吸頻率增快（＞24次/分），肺部聽(tīng)診可無(wú)明顯異?；騼H聞及少許細(xì)濕啰音，癥狀嚴(yán)重程度與肺部體征不匹配為重要特征。病情進(jìn)展者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺、三凹征，合并氣胸時(shí)可突發(fā)胸痛、呼吸音消失。（二）影像學(xué)表現(xiàn)胸部高分辨率CT（HRCT）是關(guān)鍵檢查手段。典型表現(xiàn)為雙肺對(duì)稱(chēng)性磨玻璃影，以肺門(mén)為中心向外周擴(kuò)散，可伴小葉間隔增厚，形成“地圖樣”或“鋪路石樣”改變。約10%-15%患者可見(jiàn)囊腔（直徑2-20mm），HIV感染者更常見(jiàn)，可能與長(zhǎng)期慢性炎癥有關(guān)。非典型表現(xiàn)包括單側(cè)磨玻璃影、結(jié)節(jié)（＜1cm）、實(shí)變或胸腔積液，多見(jiàn)于非HIV患者或合并其他病原體感染時(shí)。胸部X線早期可無(wú)異常，進(jìn)展期可見(jiàn)雙肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，易被誤診為心源性肺水腫或間質(zhì)性肺病。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.病原體檢測(cè)：支氣管肺泡灌洗液（BALF）涂片染色為確診金標(biāo)準(zhǔn)，常用六胺銀染色（GMS）或免疫熒光染色（IFA），可同時(shí)檢測(cè)包囊和滋養(yǎng)體。誘導(dǎo)痰或經(jīng)氣管吸引物檢測(cè)敏感性較低（約50%-70%），但可作為無(wú)法耐受支氣管鏡患者的替代。分子生物學(xué)檢測(cè)（PCR）敏感性和特異性均＞90%，定量PCR（qPCR）可通過(guò)拷貝數(shù)區(qū)分感染（通常＞10?拷貝/mL）與定植（＜103拷貝/mL），但需結(jié)合臨床綜合判斷。2.血清學(xué)檢測(cè)：β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）陽(yáng)性（＞80pg/mL）提示真菌感染，對(duì)PCP的敏感性約70%-80%，但需排除其他真菌（如念珠菌、曲霉）感染及某些細(xì)菌感染的干擾。乳酸脫氫酶（LDH）升高（＞正常上限1.5倍）可見(jiàn)于70%以上患者，與肺損傷程度相關(guān)，但無(wú)特異性。3.血?dú)夥治觯涸缙诒憩F(xiàn)為低氧血癥（PaO?＜80mmHg）、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO?）增大（＞35mmHg），進(jìn)展期可出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?正?；蚪档停?。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.疑似診斷：免疫抑制宿主（符合前述高危因素）出現(xiàn)干咳、呼吸困難、發(fā)熱，肺部體征輕而癥狀重，HRCT示雙肺磨玻璃影，G試驗(yàn)陽(yáng)性或LDH升高。2.臨床診斷：疑似病例+BALF或痰液涂片染色陽(yáng)性（GMS或IFA）。3.確診診斷：疑似病例+BALFPCR陽(yáng)性（qPCR≥10?拷貝/mL）或組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺孢子菌。（二）鑒別診斷需與以下疾病鑒別：-巨細(xì)胞病毒（CMV）肺炎：多發(fā)生于移植術(shù)后3-6個(gè)月，HRCT可見(jiàn)網(wǎng)格狀影、結(jié)節(jié)或?qū)嵶儯珺ALFCMVDNA檢測(cè)或pp65抗原陽(yáng)性可鑒別。-細(xì)菌性肺炎：起病急，多有膿痰，肺部實(shí)變體征明顯，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，痰培養(yǎng)可分離致病菌。-心源性肺水腫：有基礎(chǔ)心臟病史，端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，BNP升高，胸部X線示肺門(mén)蝶翼狀陰影，強(qiáng)心利尿治療有效。-卡波西肉瘤（KS）：HIV患者多見(jiàn)，HRCT可見(jiàn)結(jié)節(jié)、腫塊或支氣管血管束增粗，支氣管鏡下可見(jiàn)紫紅色黏膜結(jié)節(jié)，組織活檢可確診。四、治療策略（一）抗病原治療1.首選方案：復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）為一線藥物，通過(guò)抑制葉酸代謝發(fā)揮殺菌作用。劑量需根據(jù)患者體重及腎功能調(diào)整：成人按SMZ75mg/kg/d+TMP15mg/kg/d，分3-4次口服或靜脈給藥（靜脈制劑需緩慢滴注，避免結(jié)晶尿）。HIV相關(guān)PCP療程21天，非HIV相關(guān)PCP療程14-21天（重癥患者延長(zhǎng)至21天）。2.替代方案：適用于磺胺過(guò)敏或不耐受者：-噴他脒（Pentamidine）：4mg/kg/d，靜脈滴注（需緩慢，避免低血壓）或霧化吸入（300mg/周），療程21天。靜脈給藥不良反應(yīng)包括低血糖、腎毒性、心律失常，霧化吸入主要為咳嗽、支氣管痙攣。-阿托伐醌（Atovaquone）：750mgbid口服（與食物同服以提高生物利用度），療程21天，適用于輕中度患者。-氨苯砜（Dapsone）聯(lián)合甲氧芐啶（TMP）：氨苯砜100mgqd+TMP15mg/kg/d分3次口服，療程21天，需監(jiān)測(cè)溶血（G6PD缺乏者禁用）及高鐵血紅蛋白血癥。（二）重癥患者支持治療1.氧療與呼吸支持：目標(biāo)維持經(jīng)皮氧飽和度（SpO?）≥92%。鼻導(dǎo)管或面罩吸氧無(wú)法糾正低氧時(shí)，盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），但需警惕意識(shí)障礙、呼吸頻率＞35次/分或氣道分泌物較多者需轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣時(shí)采用小潮氣量（6-8mL/kg）、低平臺(tái)壓（＜30cmH?O）策略，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。2.糖皮質(zhì)激素：早期使用可減輕肺組織炎癥反應(yīng)，降低呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。適應(yīng)癥為中重度患者（PaO?≤70mmHg或A-aDO?≥35mmHg），需在抗病原治療開(kāi)始后72小時(shí)內(nèi)啟用。劑量：潑尼松40mgbid×5天，繼以40mgqd×5天，后20mgqd×11天（總療程21天）；或等效劑量甲潑尼龍（30mgbid×5天，20mgbid×5天，15mgbid×11天）。（三）不良反應(yīng)管理SMZ-TMP最常見(jiàn)不良反應(yīng)為皮疹（發(fā)生率15%-30%，HIV患者更高），輕者予抗組胺藥（如氯雷他定10mgqd），重者需停藥并予糖皮質(zhì)激素（如潑尼松30mgqd）；骨髓抑制（中性粒細(xì)胞減少、血小板減少）需監(jiān)測(cè)血常規(guī)，嚴(yán)重者予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或輸注血小板；肝酶升高（ALT/AST＞3倍正常上限）需停用并予保肝治療（如多烯磷脂酰膽堿）；腎毒性（血肌酐升高＞50%）需堿化尿液（碳酸氫鈉）并調(diào)整劑量或換用替代藥物。五、預(yù)防措施（一）一級(jí)預(yù)防（未感染時(shí)預(yù)防）1.HIV感染者：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時(shí)啟動(dòng)預(yù)防，首選SMZ-TMP1片（SMZ800mg+TMP160mg）qd口服，若不耐受可改為每周3次（周一、三、五）。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200/μL并持續(xù)3個(gè)月以上可考慮停藥。2.非HIV免疫抑制患者：以下情況需預(yù)防：-實(shí)體器官移植受者：肺移植術(shù)后終身預(yù)防，其他器官移植術(shù)后前6個(gè)月（心、肝、腎移植）或12個(gè)月（小腸、胰腺移植）預(yù)防；-血液系統(tǒng)惡性腫瘤：化療期間及化療后中性粒細(xì)胞缺乏期（ANC＜500/μL）持續(xù)預(yù)防；-自身免疫性疾?。菏褂么髣┝刻瞧べ|(zhì)激素（＞20mg/d潑尼松等效劑量≥4周）或生物制劑（如利妥昔單抗、托珠單抗）期間及停藥后3個(gè)月內(nèi)；-腫瘤免疫治療：接受PD-1/PD-L1單抗治療期間及停藥后3個(gè)月內(nèi)（尤其合并其他免疫抑制因素時(shí)）。預(yù)防方案首選SMZ-TMP1片qd，不耐受者可選氨苯砜100mgqd（需排除G6PD缺乏）或噴他脒氣霧劑300mg/月（適用于無(wú)法口服藥物者）。（二）二級(jí)預(yù)防（感染后預(yù)防）PCP治愈后，需長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)發(fā)，直至免疫功能恢復(fù)：HIV患者需持續(xù)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）并維持CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200/μL≥3個(gè)月；非HIV患者需控制原發(fā)病并減少免疫抑制劑用量（如潑尼松＜10mg/d），若免疫抑制狀態(tài)無(wú)法逆轉(zhuǎn)（如終末期腫瘤、慢性移植物抗宿主?。?，則需終身預(yù)防。六、特殊人群管理1.兒童患者：多見(jiàn)于先天性免疫缺陷（如嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。?、早產(chǎn)低體重兒（＜1500g）或接受化療的白血病患兒。診斷時(shí)優(yōu)先選擇無(wú)創(chuàng)檢查（如誘導(dǎo)痰PCR），治療劑量按體重計(jì)算（SMZ75-100mg/kg/d+TMP15-20mg/kg/d），注意監(jiān)測(cè)磺胺類(lèi)藥物的血液系統(tǒng)毒性。2.孕婦患者：妊娠早期（前3個(gè)月）避免使用SMZ-TMP（可能致胎兒畸形），可選噴他脒或阿托伐醌；妊娠中晚期（≥14周）SMZ-TMP相對(duì)安全，需監(jiān)測(cè)葉酸水平（補(bǔ)充葉酸1mgqd）。3.老年患者：常合并腎功能減退，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整SMZ-TMP劑量（肌酐清除率＜30mL/min時(shí)禁用靜脈制劑，口服需減量），并密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)）及血糖（噴他脒可能誘發(fā)低血糖）。七、隨訪與預(yù)后治療后2-4周需復(fù)查胸部HRCT、血?dú)夥治黾癇ALFPCR（或痰液涂片）評(píng)估療效。臨床有效表現(xiàn)為癥狀緩解、SpO?≥92%、HRCT磨玻璃影吸收；若癥狀加重、PaO?持續(xù)下降或HRCT病變進(jìn)展，需考慮耐藥（罕見(jiàn)）、合并其他感染（如CMV、曲霉）或診斷錯(cuò)誤，需重復(fù)BALF檢測(cè)及完善其他病原學(xué)檢查。預(yù)后相關(guān)因素包括：基礎(chǔ)免疫狀態(tài)（HIV患者5年生存率＞80%，非HIV患者＜50%）、診斷延遲（起病2周內(nèi)治療者死亡率＜10%，延遲治療者＞30%）、低氧血癥程度（PaO?＜60mmHg