肺念珠菌病診療指南(2025年版)肺念珠菌病是由念珠菌屬（Candida）病原體引起的肺部感染性疾病，屬于侵襲性真菌?。↖nvasiveFungalDisease,IFD）范疇。近年來，隨著免疫抑制治療、廣譜抗生素應(yīng)用及重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肺念珠菌病的臨床識(shí)別率顯著提高，但由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷與治療仍存在挑戰(zhàn)。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，圍繞病原學(xué)特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療策略及預(yù)防措施展開規(guī)范闡述，旨在為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。一、病原學(xué)特征與流行病學(xué)肺念珠菌病的致病菌以念珠菌屬為主，包括白念珠菌（Candidaalbicans）、光滑念珠菌（C.glabrata）、熱帶念珠菌（C.tropicalis）、近平滑念珠菌（C.parapsilosis）及克柔念珠菌（C.krusei）等。其中，白念珠菌仍為最常見致病菌種（約占50%-60%），但光滑念珠菌、熱帶念珠菌的檢出率呈上升趨勢(shì)，尤其在ICU及長(zhǎng)期使用氟康唑預(yù)防的患者中，光滑念珠菌占比可高達(dá)30%以上。不同菌種的致病力及耐藥性差異顯著：白念珠菌對(duì)氟康唑敏感率＞90%，但部分菌株可出現(xiàn)劑量依賴性敏感；光滑念珠菌對(duì)氟康唑天然耐藥率約20%-40%，對(duì)棘白菌素類（如卡泊芬凈、米卡芬凈）敏感率＞95%；克柔念珠菌對(duì)氟康唑天然耐藥，需首選棘白菌素類或兩性霉素B制劑。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，肺念珠菌病多發(fā)生于存在宿主防御功能受損的患者，高危因素包括：①入住ICU＞48小時(shí)，尤其是接受機(jī)械通氣（≥48小時(shí)）；②近期使用廣譜抗生素（＞7天）或碳青霉烯類藥物；③中性粒細(xì)胞減少（＜0.5×10?/L持續(xù)＞10天）；④長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（＞0.3mg/kg/d潑尼松等效劑量＞3周）；⑤糖尿病未控制（空腹血糖＞11.1mmol/L）；⑥胃腸外營(yíng)養(yǎng)或中心靜脈置管；⑦實(shí)體器官移植或造血干細(xì)胞移植術(shù)后；⑧嚴(yán)重?zé)齻騽?chuàng)傷。我國(guó)多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示，ICU中肺念珠菌病的發(fā)病率約為1.2%-3.5%，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者中念珠菌定植率可達(dá)20%-40%，但僅5%-10%進(jìn)展為侵襲性感染。二、臨床表現(xiàn)與分型肺念珠菌病的臨床表現(xiàn)因感染類型、宿主免疫狀態(tài)及病程階段而異，可分為以下三型：（一）氣管支氣管炎型多見于免疫功能相對(duì)完整但存在氣道局部防御受損的患者（如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張）。主要表現(xiàn)為刺激性咳嗽，咳白色黏液痰或膠凍樣痰，偶帶血絲；可伴低熱（體溫＜38.5℃），無明顯呼吸困難。查體雙肺可聞及散在干啰音或少量濕啰音，肺功能以阻塞性通氣功能障礙為主。胸部影像學(xué)多無特異性，可見支氣管壁增厚或肺紋理增粗。（二）肺炎型為最常見類型，多見于重癥患者或免疫抑制宿主。起病可急可緩，典型表現(xiàn)為高熱（體溫≥38.5℃）、咳嗽、咳白色或黃白色黏痰（部分患者痰中可見“念珠菌球”樣物），重癥者出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，甚至呼吸衰竭。查體雙肺可聞及廣泛濕啰音，合并胸腔積液時(shí)局部叩診濁音。胸部CT多表現(xiàn)為雙肺斑片狀、結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影，以中下肺野為主，部分可見實(shí)變影或磨玻璃影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)融合性肺實(shí)變或空洞（較少見）。（三）播散型（血行播散性肺念珠菌?。┏＠^發(fā)于念珠菌血癥，病原體通過血行播散至肺部?；颊叨嘤忻鞔_的血流感染證據(jù)（如血培養(yǎng)陽性），同時(shí)合并肺部受累。臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促，可伴多器官功能障礙（如肝腎功能異常）。胸部CT特征性表現(xiàn)為雙肺彌漫性微結(jié)節(jié)影（直徑2-5mm），呈“粟粒樣”分布，部分結(jié)節(jié)周圍可見磨玻璃暈（“暈輪征”）。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估流程肺念珠菌病的診斷需結(jié)合宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)及組織病理學(xué)證據(jù)，遵循“分層診斷”原則（確診、臨床診斷、擬診）。（一）宿主因素（符合以下至少1項(xiàng)）1.中性粒細(xì)胞減少（＜0.5×10?/L）或缺乏（持續(xù)＞10天）；2.體溫＞38℃或＜36℃且存在以下情況之一：近90天內(nèi)使用過免疫抑制劑（如環(huán)孢素、他克莫司）、腫瘤化療藥物；3.長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（＞0.3mg/kg/d潑尼松等效劑量＞3周）；4.實(shí)體器官移植或造血干細(xì)胞移植術(shù)后＜6個(gè)月；5.糖尿病酮癥酸中毒或高滲狀態(tài)；6.機(jī)械通氣＞48小時(shí)或使用鼻胃管＞7天；7.中心靜脈置管或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)＞7天；8.嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克。（二）臨床特征1.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰（黏痰或膠凍樣痰）、胸痛，重癥伴呼吸困難；2.全身癥狀：發(fā)熱（體溫≥38℃）、乏力、食欲減退；3.影像學(xué)：新發(fā)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)影（斑片影、結(jié)節(jié)影或?qū)嵶冇埃?，排除?xì)菌、病毒等其他病原體感染。（三）微生物學(xué)證據(jù)1.合格痰標(biāo)本：連續(xù)2次或以上培養(yǎng)出念珠菌（需排除口咽部定植），且鏡檢見假菌絲或菌絲（提示侵襲性生長(zhǎng)）；2.支氣管肺泡灌洗液（BALF）：念珠菌培養(yǎng)陽性（菌落計(jì)數(shù)＞10?CFU/ml），或GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖抗原）檢測(cè)陽性（OD值≥0.8），或PCR檢測(cè)念珠菌DNA陽性；3.血培養(yǎng)：念珠菌陽性（提示血流感染，支持播散型診斷）；4.經(jīng)皮肺穿刺或胸腔鏡肺活檢組織：病理檢查見菌絲及孢子（金標(biāo)準(zhǔn)）。（四）分層診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診：肺組織病理證實(shí)念珠菌侵襲（菌絲+孢子），或BALF/肺組織標(biāo)本培養(yǎng)陽性且符合宿主因素及臨床特征；-臨床診斷：滿足宿主因素+臨床特征+微生物學(xué)證據(jù)（BALF培養(yǎng)陽性或GM試驗(yàn)陽性）；-擬診：滿足宿主因素+臨床特征，且存在念珠菌定植高危因素（如痰培養(yǎng)陽性），但缺乏明確侵襲證據(jù)。（五）鑒別診斷需與以下疾病相鑒別：1.細(xì)菌性肺炎：起病更急，痰呈膿性，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，降鈣素原（PCT）＞0.5ng/ml，BALF細(xì)菌培養(yǎng)陽性；2.肺曲霉?。憾嘤星咕┞妒罚夭緾T可見“暈輪征”“空氣新月征”，GM試驗(yàn)陽性（OD值≥0.5）；3.肺隱球菌?。憾嘁娪诿庖吖δ苷Ｕ?，癥狀較輕，胸部CT以孤立性結(jié)節(jié)或腫塊為主，隱球菌抗原檢測(cè)陽性；4.非感染性肺?。喝绶尾粡?、肺水腫、藥物性肺損傷，影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化與感染不符，無發(fā)熱及感染指標(biāo)升高。四、治療策略肺念珠菌病的治療需遵循“早期啟動(dòng)、目標(biāo)治療、個(gè)體化調(diào)整”原則，包括抗真菌治療、支持治療及并發(fā)癥管理。（一）抗真菌藥物選擇1.初始經(jīng)驗(yàn)性治療：適用于擬診或臨床診斷患者，需根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)及耐藥譜選擇藥物。-白念珠菌流行地區(qū)（敏感率＞90%）：首選氟康唑（負(fù)荷劑量800mg，維持劑量400mg/d，靜脈或口服）；-光滑念珠菌或克柔念珠菌高流行地區(qū)（如ICU、長(zhǎng)期氟康唑預(yù)防患者）：首選棘白菌素類（卡泊芬凈首日70mg，維持50mg/d；米卡芬凈100-150mg/d；阿尼芬凈首日200mg，維持100mg/d）；-重癥患者（如呼吸衰竭、膿毒癥）：可聯(lián)合氟康唑（400mg/d）與卡泊芬凈（50mg/d），但需監(jiān)測(cè)藥物相互作用及肝腎毒性。2.目標(biāo)治療：根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果調(diào)整方案：-白念珠菌（氟康唑敏感）：繼續(xù)氟康唑，療程4-6周；-光滑念珠菌（棘白菌素敏感）：首選棘白菌素類，療程6-8周；-熱帶念珠菌（氟康唑敏感率約80%）：可選擇氟康唑（劑量增至600mg/d）或棘白菌素類；-近平滑念珠菌（對(duì)棘白菌素敏感性稍低）：首選氟康唑（敏感率＞95%）；-耐氟康唑菌株（如克柔念珠菌）：換用棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體（3-5mg/kg/d）。3.特殊人群調(diào)整：-腎功能不全：氟康唑無需調(diào)整劑量（肌酐清除率＞50ml/min），肌酐清除率＜50ml/min時(shí)劑量減半；棘白菌素類主要經(jīng)肝臟代謝，無需調(diào)整；-肝功能不全：卡泊芬凈需減量至35mg/d（Child-PughB級(jí)），米卡芬凈無需調(diào)整；-兒童患者：氟康唑劑量6-12mg/kg/d，棘白菌素類（卡泊芬凈5mg/kg/d，最大70mg/d）；-妊娠期：首選兩性霉素B脂質(zhì)體（3-5mg/kg/d），避免使用唑類及棘白菌素類（妊娠C級(jí)）。（二）支持治療1.控制基礎(chǔ)疾?。悍e極糾正高血糖（目標(biāo)空腹血糖6-8mmol/L）、低蛋白血癥（白蛋白＞30g/L），減少免疫抑制劑劑量（如無明確排斥反應(yīng)，激素可減半）；2.呼吸支持：低氧血癥患者予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（目標(biāo)SpO?≥92%），呼吸衰竭者盡早行無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV），無效時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣；3.營(yíng)養(yǎng)支持：優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如鼻飼高蛋白飲食），無法耐受者予靜脈營(yíng)養(yǎng)（熱卡25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d）；4.微生態(tài)調(diào)節(jié)：長(zhǎng)期使用抗生素患者可補(bǔ)充益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌），維持腸道菌群平衡，減少念珠菌移位。（三）并發(fā)癥管理1.呼吸衰竭：優(yōu)化機(jī)械通氣參數(shù)（小潮氣量6-8ml/kg，平臺(tái)壓＜30cmH?O），必要時(shí)行肺復(fù)張或俯臥位通氣；2.膿毒癥/膿毒性休克：早期液體復(fù)蘇（晶體液30ml/kg），血管活性藥物（去甲腎上腺素目標(biāo)MAP≥65mmHg），監(jiān)測(cè)乳酸清除率；3.多器官功能障礙：維持尿量＞0.5ml/kg/h（必要時(shí)CRRT），保肝治療（如還原型谷胱甘肽），糾正凝血功能異常（輸注新鮮冰凍血漿）。五、預(yù)防措施肺念珠菌病的預(yù)防需針對(duì)高危人群，采取“三級(jí)預(yù)防”策略：（一）一級(jí)預(yù)防（未感染時(shí)）1.嚴(yán)格掌握廣譜抗生素使用指征，避免無指征聯(lián)合用藥及長(zhǎng)療程使用（＞7天）；2.機(jī)械通氣患者采用半臥位（30-45°），定期口腔護(hù)理（氯己定漱口），減少誤吸；3.控制血糖（目標(biāo)空腹血糖6-8mmol/L），避免長(zhǎng)期使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（＞7天者盡早過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）；4.免疫抑制患者（如化療、移植）監(jiān)測(cè)念珠菌定植（每周1次痰/糞便培養(yǎng)），定植陽性者可考慮氟康唑預(yù)防（200mg/d，療程至免疫重建）。（二）二級(jí)預(yù)防（感染控制后）1.完成抗真菌治療后，每2周復(fù)查胸部CT及BALF培養(yǎng)，直至病灶吸收、微生物學(xué)轉(zhuǎn)陰；2.免疫功能未恢復(fù)者（如中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)＞4周），延長(zhǎng)氟康唑預(yù)防至免疫重建（中性粒細(xì)胞＞0.5×10?/L）；3.反復(fù)發(fā)生肺念珠菌病患者，需篩查免疫缺陷（如HIV、原發(fā)性免疫缺陷?。?，必要時(shí)予免疫增強(qiáng)治療（如靜注丙種球蛋白）。（三）三級(jí)預(yù)防（降低復(fù)發(fā)）1.長(zhǎng)期使用激素患者逐步減量（每2周減5-10mg潑尼松），避免突然停藥；2.糖尿病患者加強(qiáng)血糖管理（HbA1c＜7.0%），合并神經(jīng)病變者定期檢查足部（預(yù)防念珠菌足感染）；3.中心靜脈置管患者嚴(yán)格無菌操作，每日評(píng)估拔管指征（非必要時(shí)＜7天）。六、隨訪與預(yù)后評(píng)估所有肺念珠菌病患者需建立隨訪檔案，隨訪內(nèi)容包括：-臨床癥狀：咳嗽、咳痰、發(fā)熱是否緩解（目標(biāo)2周內(nèi)體溫正常，4周內(nèi)癥狀基本消失）；-影像學(xué)：胸部CT每4周復(fù)查1次，評(píng)估病灶吸收情況（完全吸收需3-6個(gè)月）；-微生物學(xué)：治療結(jié)束后4周復(fù)查BALF培養(yǎng)及GM試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陰提示治療成功；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、肝腎功能（每月1次），免疫功能（如CD4?T細(xì)胞計(jì)數(shù)，每3個(gè)月1次）。預(yù)后與以下因素相關(guān)：-早期診