出入量記錄護理實踐指南(2025年版)出入量記錄是臨床護理工作中評估患者體液平衡狀態(tài)的核心監(jiān)測手段，通過系統(tǒng)記錄24小時內攝入與排出的液體量，為疾病診斷、治療方案調整及并發(fā)癥預防提供關鍵數(shù)據(jù)支持。其準確性直接影響臨床決策的科學性，尤其在危重癥、腎臟疾病、心力衰竭等患者的管理中具有不可替代的作用。以下從操作規(guī)范、質量控制、常見問題處理等方面，系統(tǒng)闡述2025年版出入量記錄護理實踐的核心要點。一、出入量記錄的基礎認知出入量記錄的“攝入”指患者24小時內通過口服、靜脈輸注、胃腸內營養(yǎng)等途徑進入體內的所有液體，包括飲用水、湯類、藥液（含溶媒）、靜脈注射液、腸內營養(yǎng)液及食物中隱含的水分（如水果、粥類）；“排出”指通過尿液、糞便、嘔吐物、引流液（如胸腔引流、腹腔引流）、汗液及呼吸蒸發(fā)等途徑離開體內的液體。需特別注意，非顯性失水（如呼吸、皮膚蒸發(fā)）雖無法直接測量，但在重癥患者管理中需結合臨床指標估算（如成人靜息狀態(tài)下非顯性失水量約500-700ml/d，發(fā)熱時每升高1℃增加3-5ml/kg/d）。記錄目的不僅是數(shù)值的累加，更需通過動態(tài)分析評估體液平衡狀態(tài)。例如，心力衰竭患者若24小時入量大于出量超過500ml，可能提示容量負荷增加，需警惕肺水腫風險；急性腎損傷患者若尿量持續(xù)低于0.5ml/kg/h（成人約30ml/h），需結合血肌酐等指標判斷是否進入少尿期。二、操作規(guī)范與實施要點（一）評估與準備階段1.患者評估：需結合疾病類型、病情嚴重程度及個體特征制定記錄方案。例如：-危重癥患者（如休克、多器官功能障礙）：需每小時記錄出入量，重點關注尿量（反映腎灌注）、引流液性質（如血性引流液提示出血風險）；-兒童患者：因體表面積大、代謝旺盛，非顯性失水占比高（約占總排出量的30%-40%），需精確記錄口服量（如使用帶刻度的奶瓶），并結合體重變化（每日晨起空腹稱重）評估體液平衡；-老年患者：常合并認知障礙或口渴感減退，需通過家屬或照護者輔助獲取攝入信息，避免漏記隱性攝入（如含水分的軟糖、果凍）。2.工具與環(huán)境準備：-使用統(tǒng)一規(guī)范的《24小時出入量記錄表》，表格需包含時間、攝入/排出項目（如口服、靜脈、尿液、引流液等）、具體數(shù)值及備注欄（記錄特殊情況，如“患者拒飲2次”“嘔吐物為胃內容物，含少量膽汁”）；-配備標準化測量工具：如帶刻度的量杯（精確至10ml）、精密尿袋（精確至5ml）、引流液計量瓶（帶防反流裝置）；-對于意識清醒患者，需提前解釋記錄目的（如“我們需要記錄您今天喝了多少水、排了多少尿，幫助醫(yī)生調整治療”），減少其焦慮并提高配合度。（二）記錄實施細節(jié)1.攝入量記錄：-口服液體：每次攝入后立即記錄，包括飲水量、湯類、果汁等，避免累加誤差（如患者分3次共飲水600ml，需記錄為“8:00200ml；12:00200ml；16:00200ml”）；-靜脈輸注：需區(qū)分晶體液、膠體液及藥液溶媒（如100ml生理鹽水溶解抗生素，應記錄為“靜脈輸入100ml”），連續(xù)輸液時按實際輸注量分段記錄（如“9:00-11:00輸注0.9%氯化鈉500ml”）；-腸內營養(yǎng)：鼻飼或口服營養(yǎng)液需扣除其中非液體成分（如含固體顆粒的勻漿膳），或按產品說明書標注的液體量記錄（如某腸內營養(yǎng)劑100g沖配后為250ml，需記錄“腸內營養(yǎng)250ml”）；-食物隱含水分：需掌握常見食物的含水量（如西瓜92%、米飯70%、饅頭40%），例如患者食用100g米飯（約含70ml水），需記錄“食物水分70ml”。2.排出量記錄：-尿液：留置導尿患者使用精密尿袋，每小時觀察刻度并記錄（如“10:00尿量150ml”）；未留置導尿者需使用專用尿盆或便壺，每次排尿后測量并記錄（如“14:00排尿約200ml，顏色清亮”）；-糞便：成形便含水量約100-200ml，稀便按實際測量量記錄（如“16:00腹瀉1次，量約300ml”），需結合大便性狀（如水樣便、黏液便）備注；-引流液：胸腔、腹腔、胃腸減壓等引流需每2-4小時觀察并記錄，注意區(qū)分血性（鮮紅/暗紅）、膿性（渾濁）、漿液性（清亮）等性質（如“腹腔引流14:00-16:00引出淡紅色液體80ml”）；-嘔吐物：記錄次數(shù)、量及性狀（如“12:30嘔吐1次，量約150ml，為胃內容物”），若頻繁嘔吐需標注“嘔吐頻繁，已報告醫(yī)生”；-非顯性失水：發(fā)熱患者需在備注欄記錄體溫（如“體溫38.5℃，非顯性失水估算增加200ml”），氣管切開患者因呼吸道蒸發(fā)增加（約1000-1500ml/d），需標注“氣管切開，非顯性失水增加”。3.時間節(jié)點與匯總：-常規(guī)患者每8小時（7:00、15:00、23:00）匯總一次出入量，危重癥患者每4小時或持續(xù)監(jiān)測；-24小時匯總時需核對各時間段記錄是否完整，計算總入量（口服+靜脈+腸內+食物水分）、總出量（尿液+糞便+引流液+嘔吐物+估算的非顯性失水），并標注“24小時總入量XXXml，總出量XXXml，差值XXXml”；-若記錄中出現(xiàn)異常（如尿量突然減少、引流液顏色改變），需立即報告醫(yī)生并在備注欄記錄處理措施（如“10:00尿量50ml，報告醫(yī)生后加快補液速度”）。（三）特殊人群的個性化記錄1.兒童患者：需使用兒童專用測量工具（如奶瓶、小量杯），精確至5ml；因語言表達能力有限，需通過觀察（如哭鬧時有無眼淚、前囟是否凹陷）輔助判斷脫水狀態(tài)；記錄時結合體重變化（每日同一時間、空腹、穿相同衣物稱重），體重下降1%提示輕度脫水，下降3%-5%為中度脫水。2.老年患者：常合并前列腺增生（導致尿潴留，尿量記錄需結合膀胱叩診）、糖尿?。ǘ囡嫸嗄蛐鑵^(qū)分滲透性利尿）；部分患者因記憶力減退，需通過家屬回憶補充遺漏的攝入信息（如“家屬補充：患者晨起見義勇為喝了半杯溫水約100ml”）。3.產科患者：產后24小時需重點記錄惡露量（正常約250-500ml，若超過500ml提示產后出血）、尿量（警惕妊娠期高血壓導致的腎功能損傷）；剖宮產患者需記錄術中補液量及術后引流液（如腹腔引流管引出量）。三、質量控制與持續(xù)改進（一）質量標準1.準確性：攝入量誤差≤5%（如記錄600ml實際攝入570-630ml），排出量誤差≤10%（如記錄300ml實際270-330ml）；2.完整性：24小時記錄無漏項，特殊情況（如拒食、嘔吐）標注率100%；3.及時性：各項記錄在事件發(fā)生后15分鐘內完成，匯總記錄在每個時間節(jié)點后30分鐘內完成。（二）質量監(jiān)控措施1.層級核查：-責任護士：每次記錄后自查，核對測量工具是否歸零（如尿袋刻度是否從0開始）、數(shù)值是否與實際相符；-護理組長/帶教老師：每日抽查2-3份記錄，重點檢查特殊患者（如出入量差值＞1000ml）、危重癥患者的記錄完整性；-護士長：每周抽查5-10份記錄，結合病歷、醫(yī)囑（如補液量）驗證出入量匹配度（如醫(yī)囑輸注液體1000ml，記錄中靜脈輸入應≥950ml）。2.信息化支持：-推廣電子出入量記錄系統(tǒng)，通過掃描輸液袋條形碼自動記錄靜脈輸入量，連接智能尿袋自動上傳尿量數(shù)據(jù)，減少人為誤差；-系統(tǒng)設置預警功能（如尿量＜30ml/h、入量＞出量1000ml），觸發(fā)時自動提醒護士核查并報告醫(yī)生。（三）常見問題與改進策略1.記錄遺漏：-問題表現(xiàn)：漏記口服藥物溶媒（如含服硝酸甘油的溫水）、食物隱含水分（如患者食用的水果）；-改進措施：培訓中強化“所有進入體內的液體均需記錄”的理念，制作《常見食物含水量對照表》張貼于病房，使用“出入量記錄提示卡”（列出需記錄的10類項目）提醒護士。2.測量不準確：-問題表現(xiàn)：尿袋未排空即記錄（如前次尿量未倒空，導致本次記錄量包含前次殘留）、引流液未定時測量（如2小時未觀察，導致量累積誤差）；-改進措施：規(guī)范操作流程（如“每次記錄尿量前需排空尿袋并歸零”“引流液每2小時測量并記錄”），使用帶刻度的透明引流袋，便于觀察。3.分析能力不足：-問題表現(xiàn)：僅記錄數(shù)值，未結合臨床分析（如患者尿量正常但血鈉升高，未考慮非顯性失水增加）；-改進措施：加強護理查房中的病例討論（如“該患者入量2000ml，出量2500ml，但體重增加1kg，需考慮組織間隙積液可能”），培訓中結合實驗室指標（如血鈉、中心靜脈壓）講解出入量的臨床意義。四、人文關懷與患者教育出入量記錄需兼顧科學性與人文性。對意識清醒患者，需解釋記錄的必要性（如“記錄您的喝水量和尿量，能幫助醫(yī)生調整用藥，讓您恢復得更快”），避免因頻繁詢問引起反感；對兒童患者，可通過游戲化方式（如“我們來數(shù)一數(shù)小水杯喝了幾杯”）提高配合度；對老年患者，需用通俗語言溝通（如“您早上喝了一碗粥，大概是200ml，我們記下來”），并鼓勵家屬參與監(jiān)督。此外，需尊重患者隱私，如測量尿量時遮擋屏風，避免暴露；記錄嘔吐物、糞便時及時清理，減少異味對患