創(chuàng)傷骨科患者護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)創(chuàng)傷骨科患者護(hù)理需以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合多學(xué)科協(xié)作模式，圍繞“精準(zhǔn)評估-動態(tài)干預(yù)-全程康復(fù)-心理支持”主線展開，重點(diǎn)關(guān)注生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)血管功能保護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防及功能康復(fù)目標(biāo)。以下從七大核心環(huán)節(jié)詳述實(shí)踐要點(diǎn)：一、初始評估與動態(tài)監(jiān)測創(chuàng)傷骨科患者入院2小時(shí)內(nèi)完成三級評估體系，包括基礎(chǔ)生命體征、局部傷情及全身狀態(tài)評估，為后續(xù)護(hù)理方案提供依據(jù)。1.生命體征與全身狀態(tài)評估-首要監(jiān)測指標(biāo)：心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO?）、體溫（T）。重點(diǎn)關(guān)注創(chuàng)傷性休克早期表現(xiàn)（HR＞100次/分、BP收縮壓＜90mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h），需5-15分鐘動態(tài)記錄直至穩(wěn)定。-合并傷排查：意識狀態(tài)（GCS評分）、胸腹部壓痛/反跳痛（警惕肝脾破裂或肋骨骨折）、骨盆擠壓分離試驗(yàn)（排除骨盆骨折）、脊柱棘突壓痛（提示脊柱損傷）。2.局部傷情評估-肢體腫脹程度：采用“四度分級法”（Ⅰ度：皮紋存在；Ⅱ度：皮紋消失；Ⅲ度：出現(xiàn)張力性水皰；Ⅳ度：皮膚發(fā)白/花斑），每日測量腫脹肢體周徑（距骨折端上下10cm處）并記錄。-皮膚完整性：觀察開放傷口污染程度（按Gustilo-Anderson分型）、滲血/滲液性質(zhì)（血性/膿性）、創(chuàng)面邊緣是否有缺血壞死（皮膚溫度＜對側(cè)2℃以上提示血運(yùn)障礙）。3.神經(jīng)血管功能評估-血運(yùn)評估“五P”原則：疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、感覺異常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）。重點(diǎn)觸診橈動脈/足背動脈搏動（與對側(cè)對比），測量毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（正常≤2秒），記錄皮膚溫度（紅外測溫儀測量）。-神經(jīng)功能評估：上肢關(guān)注正中神經(jīng)（拇指對掌功能）、橈神經(jīng)（腕背伸）、尺神經(jīng)（小指外展）；下肢關(guān)注腓總神經(jīng)（足背伸）、脛神經(jīng)（足跖屈），采用0-5級肌力評分（0級：無收縮；5級：抗阻力正常）。4.疼痛評估采用數(shù)字評分法（NRS，0-10分）聯(lián)合行為觀察量表（適用于無法自述患者），記錄疼痛性質(zhì)（銳痛/鈍痛/燒灼痛）、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如體位改變、活動）。疼痛＞4分時(shí)需啟動鎮(zhèn)痛干預(yù)，＞7分視為緊急狀態(tài)。二、疼痛規(guī)范化管理遵循“多模式鎮(zhèn)痛+個(gè)體化調(diào)整”原則，目標(biāo)將靜息痛控制在≤3分，活動痛≤5分。1.藥物鎮(zhèn)痛-輕度疼痛（NRS1-3分）：首選非甾體抗炎藥（NSAIDs，如塞來昔布200mgbid），注意胃腸道及腎功能監(jiān)測（肌酐＞133μmol/L慎用）。-中度疼痛（NRS4-6分）：NSAIDs聯(lián)合弱阿片類（如曲馬多50-100mgq6h），需觀察呼吸抑制（RR＜12次/分）及便秘（3天未排便需干預(yù)）。-重度疼痛（NRS7-10分）：優(yōu)先選擇靜脈/皮下自控鎮(zhèn)痛（PCA），方案推薦芬太尼2-4μg/kg/h（背景劑量）+0.5-1μg/kg/次（追加劑量），鎖定時(shí)間5-10分鐘，同時(shí)聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯（如股神經(jīng)阻滯用于股骨骨折）。2.非藥物干預(yù)-物理鎮(zhèn)痛：傷后48小時(shí)內(nèi)冰敷（每次15-20分鐘，間隔1小時(shí)），48小時(shí)后熱敷（溫度40-45℃）或經(jīng)皮電刺激（TENS，頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為限）。-認(rèn)知行為干預(yù)：指導(dǎo)正念呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松），每日2次，每次10分鐘。-環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房光線柔和（照度100-300lux）、噪聲＜40分貝，減少不必要的操作刺激。3.特殊人群調(diào)整老年患者（＞65歲）阿片類藥物起始劑量減半，避免使用哌替啶（易致中樞毒性）；腎功能不全者NSAIDs選擇COX-2抑制劑（如依托考昔），需監(jiān)測血肌酐；兒童采用FLACC量表（面部表情、腿部活動、活動、哭鬧、可安撫性）評估，優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，q4-6h，每日≤75mg/kg）。三、圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)1.術(shù)前準(zhǔn)備（入院至手術(shù)前）-皮膚準(zhǔn)備：開放傷患者立即用生理鹽水+稀釋聚維酮碘（1:10）沖洗創(chuàng)面（壓力8-12psi），閉合傷患者術(shù)前2小時(shí)用氯己定擦?。ㄖ攸c(diǎn)術(shù)區(qū)及周圍15cm范圍），禁止刮毛（改用剪毛）。-腸道準(zhǔn)備：下肢/脊柱手術(shù)無需常規(guī)腸道清潔，骨盆/髖臼手術(shù)術(shù)前12小時(shí)口服聚乙二醇電解質(zhì)散（2L，2小時(shí)內(nèi)飲完），預(yù)防術(shù)中腸脹氣影響暴露。-體位訓(xùn)練：脊柱手術(shù)患者練習(xí)俯臥位（從30分鐘開始，每日遞增10分鐘至2小時(shí)）；髖部手術(shù)患者練習(xí)床上排便（平臥位屈膝屈髖，使用便盆時(shí)臀部抬高≤15°）。-抗凝管理：高風(fēng)險(xiǎn)VTE患者（Caprini評分≥5分）術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素（LMWH），術(shù)后6-12小時(shí)重啟（劑量3000-4000IUqd）；非高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前無需停藥。2.術(shù)后護(hù)理（返回病房至出院）-生命體征監(jiān)測：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘記錄HR、BP、SpO?，穩(wěn)定后每小時(shí)1次至24小時(shí)。重點(diǎn)觀察術(shù)后出血（引流液＞100ml/h持續(xù)2小時(shí)提示活動性出血），血紅蛋白＜80g/L時(shí)通知醫(yī)生。-引流管管理：保持引流袋低于創(chuàng)面30cm，每2小時(shí)擠壓引流管（從近端向遠(yuǎn)端），記錄24小時(shí)引流量（超過500ml需警惕）。拔管指征：24小時(shí)引流量＜50ml且無膿性液體。-體位護(hù)理：-上肢骨折：抬高至心臟水平以上（用軟枕墊高），肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸20°。-下肢骨折：股骨骨折取外展中立位（雙下肢間置三角枕，外展15-30°）；脛腓骨骨折抬高30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15-20°。-脊柱骨折：軸式翻身（3人協(xié)同，保持頭、頸、軀干在同一平面），每2小時(shí)1次，禁止扭曲。-早期活動：術(shù)后6小時(shí)（全麻清醒后）開始踝泵運(yùn)動（背伸-跖屈，每組20次，每日5組）；術(shù)后24小時(shí)（無禁忌）坐于床沿（雙下肢下垂，每次10分鐘，每日2次）；術(shù)后48小時(shí)（穩(wěn)定）扶拐站立（體重負(fù)荷≤10%，每次1-2分鐘）。四、并發(fā)癥精準(zhǔn)預(yù)防1.靜脈血栓栓塞（VTE）-風(fēng)險(xiǎn)評估：采用Padua評分（≥4分為高風(fēng)險(xiǎn)），高風(fēng)險(xiǎn)患者聯(lián)合機(jī)械+藥物預(yù)防。-機(jī)械預(yù)防：術(shù)后立即使用間歇性充氣加壓裝置（IPC），壓力40-50mmHg，每日≥18小時(shí)；彈力襪選擇膝下型（壓力梯度18-20mmHg），避免過緊（踝部周徑＞30cm者禁用）。-藥物預(yù)防：LMWH（如依諾肝素40mgqd）或新型口服抗凝藥（如利伐沙班10mgqd），注意監(jiān)測D-二聚體（＞5μg/ml提示血栓風(fēng)險(xiǎn)）及血小板（＜100×10?/L需停藥）。2.壓瘡-風(fēng)險(xiǎn)評估：入院時(shí)采用Braden量表（≤18分為高危），高?；颊呤褂门菽罅希ㄈ琪疚膊抠N3MTegaderm）或交替充氣床墊（壓力8-12kPa）。-皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔（pH值5.5-6.5），避免用力擦拭；大小便后立即用無酒精濕巾擦拭，涂抹凡士林保護(hù)；骨突處每2小時(shí)減壓（手掌環(huán)形按摩，避免直接按壓）。3.感染控制-手術(shù)部位感染（SSI）：術(shù)后體溫＞38.5℃持續(xù)2天或白細(xì)胞＞15×10?/L時(shí)，采集創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（需同時(shí)做需氧+厭氧培養(yǎng)），經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢呋辛1.5gq8h（過敏者改用克林霉素0.6gq8h）。-關(guān)節(jié)置換后感染（PJI）：觀察關(guān)節(jié)紅腫熱痛（局部皮溫＞對側(cè)3℃）、活動受限，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L或紅細(xì)胞沉降率（ESR）＞30mm/h時(shí)需關(guān)節(jié)穿刺（白細(xì)胞＞10×10?/L提示感染）。4.關(guān)節(jié)僵硬與骨不連-關(guān)節(jié)僵硬：術(shù)后3天開始CPM機(jī)輔助活動（起始角度0-30°，每日增加10°，最大不超過90°，每次30分鐘，每日2次）。-骨不連：監(jiān)測X線（術(shù)后6周無骨痂形成提示風(fēng)險(xiǎn)），指導(dǎo)補(bǔ)充維生素D（800IU/d）和鈣（1200mg/d），避免過早負(fù)重（下肢骨折需骨痂通過骨折線后開始完全負(fù)重）。五、分階段康復(fù)指導(dǎo)1.早期康復(fù)（術(shù)后0-4周）目標(biāo)：促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮。-上肢骨折：鎖骨/肱骨骨折做握拳-松拳練習(xí)（每組30次，每日5組），三角巾懸吊時(shí)保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°；橈尺骨骨折增加腕關(guān)節(jié)背伸-掌屈（幅度0-30°）。-下肢骨折：股骨頸骨折做股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉5秒，放松5秒，每組20次，每日5組）；脛腓骨骨折增加直腿抬高（腿伸直抬高30°，保持5秒，每組15次，每日3組）。2.中期康復(fù)（術(shù)后5-12周）目標(biāo)：增加關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)部分負(fù)重。-上肢骨折：肱骨骨折開始肩前屈（0-90°）、外展（0-60°）訓(xùn)練（用彈力帶輔助）；橈尺骨骨折練習(xí)旋前-旋后（握1kg啞鈴，幅度0-60°）。-下肢骨折：股骨骨折扶雙拐部分負(fù)重（負(fù)荷20-30%體重），逐步過渡到單拐；脛腓骨骨折使用助行器行走（步幅30-40cm，每日3次，每次10分鐘）。3.晚期康復(fù)（術(shù)后12周以上）目標(biāo)：恢復(fù)正常功能，回歸日常生活。-上肢骨折：完成提物（≤5kg）、梳頭、穿衣等動作，使用握力器（從10kg開始，逐漸增加至30kg）。-下肢骨折：進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練（先上健肢，后上患肢；先下患肢，后下健肢），平地行走速度達(dá)4-5km/h，可參與游泳、騎自行車等低沖擊運(yùn)動。六、心理支持與社會適應(yīng)1.心理狀態(tài)評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS，≥8分提示焦慮/抑郁），重點(diǎn)關(guān)注青壯年（擔(dān)心誤工）、老年患者（害怕失能）及多發(fā)傷患者（創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，PTSD）。2.干預(yù)措施-認(rèn)知重建：向患者解釋骨折愈合過程（如脛骨骨折臨床愈合需12-24周），糾正“完全不能動”的誤區(qū)，展示康復(fù)成功案例（照片/視頻）。-社會支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助翻身、監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練），組織患者康復(fù)小組（每周1次，分享經(jīng)驗(yàn)）。-專業(yè)轉(zhuǎn)介：HADS≥11分或出現(xiàn)失眠（＞30分鐘入睡困難）、噩夢時(shí)，聯(lián)系心理科進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT）或藥物干預(yù)（如舍曲林50mgqd）。七、出院隨訪與延續(xù)護(hù)理1.隨訪計(jì)劃-時(shí)間節(jié)點(diǎn)：出院后2周、4周、8周、12周、6個(gè)月、1年。-隨訪內(nèi)容：-癥狀評估：疼痛（NRS評分）、腫脹（與健側(cè)對比）、活動受限部位。-功能評估：上肢測握力（電子握力計(jì)），下肢測6分鐘步行距離（正常＞400米）。-用藥指導(dǎo)：NSAIDs需餐后服用，LMWH注射部位輪換（腹部臍周5cm外，左右交替）。2.健康教育-活動禁忌：下肢骨折3個(gè)月內(nèi)避免久坐（＞1小時(shí)需活動下肢）、蹺二郎腿；脊柱骨折6個(gè)月內(nèi)