垂體危象診療指南(2025年版)垂體危象是垂體功能減退癥患者在應激狀態(tài)下發(fā)生的嚴重代謝紊亂及多器官功能衰竭綜合征，病情進展迅速，死亡率高。其核心病理機制為垂體前葉激素（促腎上腺皮質激素、促甲狀腺激素、促性腺激素等）分泌不足，導致靶腺（腎上腺、甲狀腺、性腺）功能繼發(fā)性減退，無法應對感染、創(chuàng)傷等應激事件，最終引發(fā)全身代謝失衡。以下從誘因、臨床表現(xiàn)、診斷標準及治療策略等方面系統(tǒng)闡述診療要點。一、誘因與發(fā)病機制垂體危象的發(fā)生通常存在明確誘因，需重點關注以下幾類：1.感染：為最常見誘因（約占40%-50%），以呼吸道、泌尿系感染為主。病原體釋放的炎癥因子（如IL-6、TNF-α）可抑制下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）分泌，進一步降低促腎上腺皮質激素（ACTH）及皮質醇水平，削弱機體應激能力。2.激素替代治療中斷：約30%患者因自行停藥或藥物供應問題導致皮質醇、甲狀腺素水平驟降。長期缺乏外源性激素補充時，萎縮的腎上腺皮質無法快速響應應激需求，甲狀腺激素不足則加重代謝低下。3.創(chuàng)傷與手術：手術應激（尤其垂體瘤術后患者）可激活交感-腎上腺髓質系統(tǒng)，但因垂體儲備功能差，內(nèi)源性皮質醇分泌無法匹配需求，導致相對性腎上腺皮質功能不全。4.代謝紊亂：嚴重嘔吐、腹瀉引發(fā)的脫水（血容量減少>15%）可降低腎臟灌注，減少皮質醇結合球蛋白（CBG）合成；低鈉血癥（血鈉<120mmol/L）時，細胞外液低滲導致腦細胞水腫，加重意識障礙。5.藥物因素：鎮(zhèn)靜催眠藥（如地西泮）、麻醉劑（如丙泊酚）可抑制中樞神經(jīng)興奮性，掩蓋早期癥狀；降糖藥（如胰島素）使用不當易誘發(fā)嚴重低血糖。二、臨床表現(xiàn)與分型垂體危象臨床表現(xiàn)多樣，需結合激素缺乏程度及應激強度綜合判斷，常見分型如下：（一）低血糖型（最常見，占35%-40%）因皮質醇、生長激素缺乏導致肝糖原分解減少，同時甲狀腺激素不足降低腸道糖吸收，空腹狀態(tài)下易發(fā)生低血糖。典型表現(xiàn)為心悸、手抖、出汗（早期），進展至意識模糊、癲癇發(fā)作（血糖<2.2mmol/L），嚴重者深昏迷（血糖<1.1mmol/L）。需注意老年患者因自主神經(jīng)功能減退，可能無典型交感興奮癥狀，直接表現(xiàn)為意識障礙。（二）低鈉血癥型（約25%-30%）多因抗利尿激素（ADH）不適當分泌（垂體柄受壓或損傷時ADH調節(jié)異常）、皮質醇缺乏導致遠端腎小管排鈉增加，合并嘔吐、補液不當（如輸注低滲液體）時加重。血鈉常<125mmol/L，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力，血鈉<120mmol/L時出現(xiàn)頭痛、嗜睡、抽搐，甚至腦疝（血鈉<115mmol/L）。（三）低溫型（約15%-20%）甲狀腺激素嚴重缺乏（FT4<5pmol/L）時，基礎代謝率下降，產(chǎn)熱減少。體溫常低于35℃（肛溫更準確），皮膚蒼白濕冷，心率減慢（<50次/分），嚴重者出現(xiàn)低體溫性昏迷（體溫<32℃），需與感染性休克鑒別（后者多伴高熱或正常體溫）。（四）高熱型（約10%-15%）常見于合并嚴重感染（如肺炎、敗血癥）的患者，因皮質醇缺乏導致炎癥反應失控，體溫可高達39℃以上，伴呼吸急促（>30次/分）、心動過速（>120次/分），易誤診為感染性休克，但血壓下降程度通常輕于后者（因無嚴重血管擴張）。（五）混合型（約10%）同時存在兩種或以上類型表現(xiàn)，如低血糖合并低鈉血癥（最常見），或低溫合并感染性高熱（矛盾體溫），病情復雜，需動態(tài)監(jiān)測多指標。三、診斷標準與鑒別要點（一）診斷依據(jù)1.病史采集：重點詢問垂體疾病史（如垂體瘤手術/放療史、席漢綜合征、自身免疫性垂體炎）、激素替代治療史（藥物種類、劑量、近期是否中斷）、近期應激事件（感染、手術、創(chuàng)傷）。2.臨床表現(xiàn)：符合上述分型的核心癥狀，尤其意識障礙（嗜睡、昏迷）合并代謝異常（低血糖、低鈉）。3.實驗室檢查：-關鍵指標：隨機皮質醇<100nmol/L（正常參考值138-690nmol/L）、ACTH<10pg/mL（正常參考值7.2-63.3pg/mL）提示繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退；FT4降低（<9pmol/L）伴TSH正常或降低（<0.5mIU/L）提示中樞性甲減。-輔助指標：空腹血糖<3.9mmol/L（非糖尿病患者）或隨機血糖<2.8mmol/L；血鈉<130mmol/L，血滲透壓<275mOsm/kg·H?O；血尿素氮（BUN）升高（>7.1mmol/L）提示脫水或腎功能損傷。4.影像學檢查：垂體MRI可顯示垂體萎縮（高度<5mm）、空泡蝶鞍或原發(fā)病變（如垂體瘤出血、梗死），有助于明確病因。（二）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-糖尿病酮癥酸中毒：血糖顯著升高（>13.9mmol/L），血酮體陽性，皮質醇、TSH水平正?；蛏摺?肝性腦?。河懈斡不∈罚鄙?，肝功能異常，無垂體激素缺乏證據(jù)。-腦血管意外：頭顱CT/MRI可見梗死或出血灶，神經(jīng)定位體征（如偏癱）明顯，激素水平正常。四、治療策略：分階段、多靶點干預（一）緊急期（0-2小時）：穩(wěn)定生命體征1.氣道與循環(huán)支持：昏迷患者需保持氣道通暢，必要時氣管插管；低血壓（收縮壓<90mmHg）者快速輸注生理鹽水（500-1000mL/小時），目標尿量>0.5mL/kg·小時。2.低血糖糾正：立即靜脈注射50%葡萄糖40-60mL（兒童2mL/kg），隨后以10%葡萄糖持續(xù)輸注（4-6mg/kg·分鐘），維持血糖>5.0mmol/L（避免反彈性低血糖）。3.糖皮質激素首劑負荷：氫化可的松為首選（與內(nèi)源性皮質醇結構一致），靜脈注射100mg（兒童2mg/kg），隨后每6-8小時靜脈滴注50mg（兒童1mg/kg）。若無法靜脈給藥，可肌內(nèi)注射醋酸可的松100mg（生物利用度略低）。（二）急性期（2-24小時）：糾正代謝紊亂與激素替代1.低鈉血癥處理：血鈉<120mmol/L或有神經(jīng)癥狀時，予3%高滲鹽水（1-2mL/kg·小時），目標24小時內(nèi)血鈉升高不超過8-10mmol/L（避免中央橋髓鞘溶解）。血鈉120-130mmol/L且無癥狀者，限制液體入量（<1500mL/日），聯(lián)合氫化可的松（抑制ADH分泌）。2.甲狀腺激素補充：需在糖皮質激素使用后30分鐘-2小時開始（避免誘發(fā)腎上腺危象）。左甲狀腺素（L-T4）靜脈制劑（無靜脈制劑時可鼻飼）初始劑量25-50μg（兒童2μg/kg），之后每日50-100μg維持；嚴重低溫（<32℃）者可予三碘甲狀腺原氨酸（T3）10-20μg靜脈注射（起效更快），但需監(jiān)測心率（避免超過100次/分）。3.感染控制：經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌；懷疑真菌感染時加用氟康唑400mg/d。（三）穩(wěn)定期（24小時后）：調整激素劑量與病因治療1.糖皮質激素減量：病情穩(wěn)定（意識恢復、血糖/血鈉正常、感染控制）后，氫化可的松每2-3日減25%，1-2周內(nèi)過渡至生理替代量（20-30mg/日，分兩次口服：晨8點2/3量，下午4點1/3量）。2.甲狀腺激素調整：L-T4逐步增至目標劑量（成人1.6-1.8μg/kg·日，兒童2-4μg/kg·日），每4-6周監(jiān)測FT4（目標范圍12-22pmol/L），TSH不作為調整依據(jù)（中樞性甲減TSH可能正常或降低）。3.病因治療：垂體瘤卒中患者需神經(jīng)外科評估手術指征（如視力急劇下降、意識進行性惡化）；自身免疫性垂體炎予免疫抑制劑（如潑尼松1mg/kg·日，3個月后減量）；席漢綜合征患者需長期激素替代，無需特殊病因治療。（四）支持治療要點-體溫管理：低溫患者采用被動復溫（加蓋毛毯），每小時升溫不超過0.5℃（避免外周血管擴張加重休克）；高熱患者予物理降溫（冰袋、降溫毯），慎用解熱鎮(zhèn)痛藥（可能加重胃腸道出血）。-營養(yǎng)支持：昏迷患者予鼻飼或靜脈營養(yǎng)（熱卡30-35kcal/kg·日，蛋白質1.2-1.5g/kg·日），注意補充維生素B1（100mg/d，預防Wernicke腦病）。-并發(fā)癥防治：腦水腫者予20%甘露醇125mLq6h（需監(jiān)測腎功能）；消化道出血高危患者予質子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgqd）。五、預防與長期管理1.患者教育：建立“垂體功能減退癥患者手冊”，強調激素替代治療的終身性，指導應激期（如發(fā)熱>38℃、腹瀉>3次/日）自行增加氫化可的松劑量（2-3倍生理量，持續(xù)至應激結束后3-5日）。2.定期監(jiān)測：每3-6個月檢測血皮質醇（晨8點）、FT4、性激素（女性雌二醇、男性睪酮），每年評估骨密度（激素缺乏易致骨質疏松）。3.高危人群管理：垂體瘤術后患者需術后3個月復查垂體MRI及激素水平；席漢綜合征患者避免再次