兒童非結核分枝桿菌肺病診療指南(2025年版)兒童非結核分枝桿菌（NTM）肺病是由非結核分枝桿菌感染引起的慢性肺部疾病，近年來隨著檢測技術進步及臨床認知提升，兒童病例報道逐漸增多。由于兒童免疫系統發(fā)育特點、基礎疾病譜及藥物代謝差異，其診療需結合年齡、菌種及個體情況制定個體化方案。以下從流行病學、病原學、臨床表現、診斷、治療及隨訪等核心環(huán)節(jié)展開闡述。一、流行病學特征兒童NTM肺病發(fā)病率呈上升趨勢，不同地區(qū)差異顯著，與環(huán)境暴露、基礎疾病及檢測水平相關。國內多中心研究顯示，兒童NTM肺病占兒童慢性肺病的2%-5%，好發(fā)于3-12歲，無明顯性別差異。高危人群包括：①存在結構性肺?。ㄈ缰夤軘U張、囊性纖維化）；②原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷（如X連鎖無丙種球蛋白血癥、慢性肉芽腫病、長期使用免疫抑制劑）；③反復呼吸道感染史（近1年內≥4次肺炎或≥8周慢性咳嗽）；④環(huán)境暴露（家庭用水系統污染、接觸土壤/污水）。約60%患兒無明確基礎疾病，稱為“特發(fā)性NTM肺病”，可能與呼吸道局部免疫功能異常相關。二、病原學特點NTM為需氧、抗酸染色陽性桿菌，依據Runyon分類法分為四組，兒童肺病以Ⅰ組（光產色菌，如堪薩斯分枝桿菌）、Ⅲ組（不產色菌，如鳥分枝桿菌復合群MAC）及Ⅳ組（快速生長菌，如膿腫分枝桿菌）為主。國內多中心病原譜顯示，MAC占比最高（52%），其次為膿腫分枝桿菌（28%），堪薩斯分枝桿菌（10%）及其他（10%）。不同菌種致病特點差異顯著：MAC易引起慢性結節(jié)性支氣管擴張，進展相對緩慢；膿腫分枝桿菌毒力強，常表現為實變、空洞，對抗生素耐藥率高；堪薩斯分枝桿菌致病性接近結核分枝桿菌，可出現類似肺結核的干酪樣壞死。NTM主要通過呼吸道吸入環(huán)境中的分枝桿菌（如自來水、土壤氣溶膠）感染，極少數經消化道或皮膚黏膜侵入。兒童因氣道防御功能薄弱（如咳嗽反射弱、黏液纖毛清除率低），更易發(fā)生定植或感染。需注意，單次陽性培養(yǎng)可能為定植，需結合臨床綜合判斷。三、臨床表現與評估（一）癥狀與體征兒童NTM肺病起病隱匿，典型表現為慢性咳嗽（≥8周），以濕性咳嗽為主，可伴咳痰（嬰幼兒多表現為喉中痰鳴）、間斷發(fā)熱（低熱或中等熱）、體重增長緩慢或下降（30%患兒出現生長發(fā)育遲緩）。部分患兒有活動后氣促、喘息（尤其合并支氣管擴張時）。約15%患兒出現咯血，多為痰中帶血，大咯血罕見（多見于空洞型病變）。體征缺乏特異性，可聞及肺部濕啰音（以中細濕啰音為主，多位于雙肺下葉）、呼吸音減弱，合并支氣管擴張時可聞及固定性濕啰音。重癥患兒可見杵狀指（趾）、營養(yǎng)不良體征（如皮下脂肪減少、肌肉萎縮）。（二）輔助檢查1.影像學：胸部高分辨率CT（HRCT）是評估病變的核心手段。典型表現包括：①小葉中心結節(jié)（直徑2-4mm，沿支氣管血管束分布）；②樹芽征（小葉中心結節(jié)伴遠端細支氣管擴張）；③支氣管擴張（柱狀或囊狀，以雙肺下葉、中葉/舌葉多見）；④實變影（部分膿腫分枝桿菌感染可見）；⑤空洞（多見于堪薩斯分枝桿菌或病程晚期）。需注意，嬰幼兒因氣道直徑小，HRCT更易顯示細支氣管病變（如樹芽征），而學齡期兒童可能出現典型支氣管擴張。2.實驗室檢查：血常規(guī)多顯示白細胞正常或輕度升高，C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）可輕度升高（區(qū)別于細菌性肺炎的顯著升高）。免疫功能評估（如IgG亞類、T細胞亞群、補體水平）有助于識別基礎免疫缺陷。結核菌素試驗（PPD）多為弱陽性或陰性（硬結直徑＜10mm），γ-干擾素釋放試驗（IGRA）陰性有助于與肺結核鑒別。四、診斷標準與流程兒童NTM肺病診斷需結合臨床-影像-微生物-組織病理綜合判斷，核心是微生物學確認。（一）診斷標準（參照2023年兒童NTM感染專家共識）1.臨床標準：慢性咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀≥8周，或有結構性肺病/免疫缺陷基礎，常規(guī)抗生素治療無效。2.影像標準：HRCT顯示小葉中心結節(jié)、樹芽征、支氣管擴張等NTM相關特征性改變。3.微生物標準（滿足以下至少1項）：-痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）NTM培養(yǎng)≥2次陽性（需排除污染，如標本涂片抗酸染色陽性且培養(yǎng)陽性更可靠）；-經支氣管肺活檢或胸腔鏡肺活檢組織NTM培養(yǎng)陽性，或組織病理見抗酸桿菌且PCR檢測NTM特異性基因陽性。（二）診斷流程1.初篩：對慢性咳嗽、常規(guī)抗感染無效的患兒，完善HRCT及痰/BALF抗酸染色+培養(yǎng)（至少2次，間隔≥1周）。嬰幼兒留痰困難時，優(yōu)先選擇BALF（需規(guī)范采集，避免上呼吸道污染）。2.菌種鑒定：培養(yǎng)陽性標本需行菌種鑒定（推薦基因測序法，如16SrRNA、rpoB基因檢測），同時進行藥物敏感試驗（DST，快速生長菌需檢測，緩慢生長菌如MAC常規(guī)行克拉霉素、利福布汀藥敏）。3.排除診斷：需排除肺結核（通過痰結核分枝桿菌檢測、IGRA）、真菌性肺炎（GM試驗、真菌培養(yǎng)）、囊性纖維化（汗液氯試驗、CFTR基因檢測）等。五、鑒別診斷要點1.肺結核：多有結核接觸史，PPD強陽性（硬結≥15mm）或IGRA陽性，痰結核分枝桿菌檢測陽性，影像學可見結核球、鈣化灶，抗結核治療（異煙肼+利福平）2-4周癥狀改善。2.細菌性支氣管擴張：多有反復肺炎史，痰培養(yǎng)以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等常見，HRCT顯示支氣管擴張但無小葉中心結節(jié)/樹芽征，急性加重期抗生素治療有效。3.囊性纖維化（CF）：多有胎糞性腸梗阻史、反復鼻竇炎，汗液氯試驗＞60mmol/L，CFTR基因檢測陽性，痰培養(yǎng)常見銅綠假單胞菌，NTM感染多見于CF晚期。六、治療原則與方案治療目標為清除病原體、改善癥狀、延緩肺功能下降。需根據菌種、病情嚴重程度及患兒耐受性制定個體化方案，強調早期、聯合、長程治療。（一）藥物治療1.緩慢生長菌（如MAC、堪薩斯分枝桿菌）：-MAC：首選克拉霉素（15-20mg/kg/d，分2次，最大800mg/d）或阿奇霉素（10mg/kg/d，qd，最大500mg/d）+乙胺丁醇（15-25mg/kg/d，qd）+利福布?。?-10mg/kg/d，qd，最大300mg/d）。療程：痰培養(yǎng)陰轉后持續(xù)12個月（總療程≥18個月）。-堪薩斯分枝桿菌：首選利福平（10-20mg/kg/d，qd，最大600mg/d）+乙胺丁醇（15-25mg/kg/d，qd）+異煙肼（10-15mg/kg/d，qd，最大300mg/d），療程至痰陰轉后持續(xù)12個月。2.快速生長菌（如膿腫分枝桿菌）：-膿腫分枝桿菌復合群：分亞種治療，膿腫分枝桿菌膿腫亞種首選克拉霉素/阿奇霉素+頭孢西?。?00-150mg/kg/d，分3-4次）+丙硫異煙胺（10-15mg/kg/d，分2-3次）；膿腫分枝桿菌博萊亞種因對大環(huán)內酯類天然耐藥，需調整為亞胺培南（60-100mg/kg/d，分3-4次）+阿米卡星（15-20mg/kg/d，qd）+氯法齊明（1-2mg/kg/d，qd）。療程：痰陰轉后持續(xù)6個月（總療程≥12個月）。3.注意事項：-藥物劑量需按體重計算，關注兒童肝腎功能及藥物副作用（如克拉霉素致QT間期延長、利福布汀致中性粒細胞減少、乙胺丁醇致視神經炎），治療前及治療中需監(jiān)測肝腎功能、視力（乙胺丁醇使用時）、心電圖（大環(huán)內酯類使用時）。-合并HIV感染或嚴重免疫缺陷時，需聯合免疫調節(jié)治療（如重組人γ-干擾素，50μg/m2，皮下注射，每周3次）。（二）手術治療手術指征：①局限性病變（單葉或單肺段，無廣泛支氣管擴張）；②規(guī)范藥物治療12個月以上痰培養(yǎng)仍陽性；③反復大咯血（24小時咯血量＞50ml）；④肺不張合并感染難以控制。術前需評估肺功能（嬰幼兒可行潮氣肺功能，學齡兒行常規(guī)肺功能），確保術后剩余肺功能可維持正常呼吸。手術方式首選胸腔鏡下肺葉/肺段切除術，術后繼續(xù)抗NTM治療6-12個月（根據痰培養(yǎng)結果調整）。（三）支持治療1.氣道管理：霧化吸入重組人脫氧核糖核酸酶（5mg，qd）或高滲鹽水（7%，bid）促進排痰；體位引流（每次15-20分鐘，bid）輔助痰液清除。2.營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良患兒（體重低于同年齡同性別第3百分位）需計算每日能量需求（120-150kcal/kg/d），補充高蛋白、高熱量飲食，必要時加用營養(yǎng)劑（如短肽型腸內營養(yǎng)粉）。3.免疫調節(jié)：原發(fā)性免疫缺陷患兒需針對病因治療（如靜脈注射免疫球蛋白、造血干細胞移植），繼發(fā)性免疫缺陷（如長期激素使用）需盡可能減少免疫抑制劑劑量。七、隨訪與管理隨訪目的是評估療效、監(jiān)測副作用及調整治療方案。-時間節(jié)點：治療后每1-3個月評估1次（前3個月每月1次，穩(wěn)定后每3個月1次）。-評估內容：-臨床：癥狀（咳嗽、咳痰頻率）、生長發(fā)育（體重、身高Z評分）；-實驗室：痰/BALF培養(yǎng)（至少每3個月1次）、肝腎功能（每月1次，穩(wěn)定后每3個月1次）、視力（乙胺丁醇使用期間每3個月1次）；-影像：治療后6個月、12個月復查HRCT，評估病變吸收情況（如結節(jié)縮小、支氣管擴張穩(wěn)定）。若治療3個月后癥狀無改善或痰培養(yǎng)持續(xù)陽性，需重新評估：①是否存在菌種鑒定錯誤（如混合感染）；②是否耐藥（需復做DST）；③是否合并其他感染（如真菌、病毒）；④治療依從性（家長是否規(guī)范用藥）。八、特殊人群管理1.嬰幼兒（＜3歲）：因肝腎功能發(fā)育不完善，藥物代謝能力弱，需嚴格調整劑量（如阿奇霉素最大劑量不超過250mg/d），優(yōu)先選擇副作用小的藥物（如阿奇霉素替代克拉霉素）。2.囊性纖維化患兒：NTM感染常加速肺功能下降，需加強氣道清除（如高頻胸壁震蕩），藥物選擇需避免與CF靶向治療藥物（如依伐卡托）相互作用（如利福布汀降低依伐卡托血藥濃度，需調整劑量或換用其他藥物）。3