PAGE醫(yī)保誠信制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保誠信管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度規(guī)范適用于參與醫(yī)保服務(wù)的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及參保人員。（三）基本原則1.誠實(shí)守信原則：各方應(yīng)秉持誠實(shí)守信的態(tài)度，如實(shí)履行醫(yī)保相關(guān)義務(wù)，不得隱瞞、欺詐或提供虛假信息。2.合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保服務(wù)行為合法合規(guī)。3.公平公正原則：在醫(yī)保誠信管理中，對所有參與方一視同仁，公平公正地進(jìn)行評價(jià)和處理。4.教育與懲戒相結(jié)合原則：通過宣傳教育提高各方誠信意識，同時對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅懲戒，以維護(hù)醫(yī)保誠信秩序。二、醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)誠信規(guī)范（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信規(guī)范1.診療服務(wù)規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床指南，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得過度醫(yī)療。準(zhǔn)確記錄醫(yī)療服務(wù)信息，確保病歷、檢查報(bào)告等資料真實(shí)、完整、可追溯。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算規(guī)范按照醫(yī)保政策規(guī)定，準(zhǔn)確、及時地申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，不得虛報(bào)、多報(bào)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得超目錄范圍收費(fèi)，不得分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)保基金行為。3.信息系統(tǒng)管理規(guī)范確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，及時準(zhǔn)確上傳、更新醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)。不得擅自修改、刪除醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，保障數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。（二）藥店誠信規(guī)范1.藥品銷售規(guī)范嚴(yán)格遵守藥品銷售管理規(guī)定，憑處方銷售處方藥，不得違規(guī)銷售醫(yī)保目錄外藥品替代目錄內(nèi)藥品。確保藥品質(zhì)量合格，不得銷售假藥、劣藥。2.醫(yī)保刷卡規(guī)范規(guī)范醫(yī)保刷卡行為，做到人卡相符，不得為非參保人員刷卡結(jié)算，不得虛刷、套刷醫(yī)保資金。準(zhǔn)確記錄醫(yī)保刷卡信息，保存相關(guān)憑證以備查驗(yàn)。三、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)誠信規(guī)范（一）業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)范1.參保登記與管理規(guī)范認(rèn)真審核參保人員信息，確保參保登記準(zhǔn)確無誤，及時辦理參保手續(xù)。做好參保人員信息變更、注銷等管理工作，保障參保人員權(quán)益。2.醫(yī)保待遇審核與支付規(guī)范嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定審核醫(yī)保待遇申請，確保待遇支付準(zhǔn)確、及時。加強(qiáng)對醫(yī)保基金支付的監(jiān)控和管理，防止基金流失。3.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理規(guī)范與醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂規(guī)范的服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，加強(qiáng)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。（二）信息公開規(guī)范1.醫(yī)保政策公開通過多種渠道及時、準(zhǔn)確地向社會公開醫(yī)保政策法規(guī)、辦事流程等信息，方便參保人員查詢和了解。2.基金收支與結(jié)余公開定期公布醫(yī)?；鸬氖罩闆r、結(jié)余情況等，接受社會監(jiān)督。3.服務(wù)機(jī)構(gòu)考核結(jié)果公開對醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果進(jìn)行公開，促進(jìn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。四、參保人員誠信規(guī)范（一）參保繳費(fèi)規(guī)范1.按時足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，不得拖欠、拒繳。2.如實(shí)提供參保信息，不得隱瞞、虛報(bào)個人情況。（二）就醫(yī)購藥規(guī)范1.持本人有效證件就醫(yī)購藥，不得冒用他人身份。2.遵守醫(yī)保就醫(yī)規(guī)定，不得利用醫(yī)保身份進(jìn)行欺詐行為，如冒名頂替住院、開具虛假診斷證明等。五、誠信信息采集與管理（一）信息采集渠道1.醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)送：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保服務(wù)相關(guān)信息，包括診療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算、藥品銷售等情況。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)記錄：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)辦理過程中生成的參保登記、待遇審核、費(fèi)用支付等信息。3.監(jiān)督檢查記錄：醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展的監(jiān)督檢查、專項(xiàng)稽核等工作中發(fā)現(xiàn)的問題及處理結(jié)果記錄。4.投訴舉報(bào)信息：接受參保人員、社會公眾對醫(yī)保服務(wù)違規(guī)行為的投訴舉報(bào)信息。（二）信息管理與維護(hù)1.建立醫(yī)保誠信信息數(shù)據(jù)庫，對采集到的誠信信息進(jìn)行分類、整理、存儲，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。2.定期對誠信信息進(jìn)行更新和維護(hù)，及時刪除過期或無效信息，保證信息的時效性。3.嚴(yán)格信息安全管理，采取必要的技術(shù)手段和安全措施，防止信息泄露、篡改等情況發(fā)生。六、誠信評價(jià)與分級（一）評價(jià)指標(biāo)體系1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)指標(biāo)：包括診療行為規(guī)范性、醫(yī)保費(fèi)用合理性、信息系統(tǒng)管理情況、服務(wù)質(zhì)量滿意度等方面。2.藥店評價(jià)指標(biāo)：涵蓋藥品銷售合規(guī)性、醫(yī)保刷卡規(guī)范性、藥品質(zhì)量情況、顧客投訴處理等內(nèi)容。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評價(jià)指標(biāo)：主要有業(yè)務(wù)經(jīng)辦準(zhǔn)確性、信息公開程度、協(xié)議管理有效性、服務(wù)對象滿意度等。4.參保人員評價(jià)指標(biāo)：涉及參保繳費(fèi)及時性、就醫(yī)購藥合規(guī)性等。（二）評價(jià)方式1.日常監(jiān)測：通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時監(jiān)測醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療、費(fèi)用結(jié)算等行為，以及參保人員的就醫(yī)購藥情況。2.定期檢查：醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，對參保人員進(jìn)行抽查核實(shí)。3.第三方評估：委托專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、誠信狀況等進(jìn)行評估。（三）誠信分級根據(jù)誠信評價(jià)結(jié)果，將醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員分為不同等級，如誠信等級A級（優(yōu)秀）、B級（良好）、C級（一般）、D級（較差）。誠信等級實(shí)行動態(tài)管理，定期進(jìn)行調(diào)整。七、激勵與懲戒措施（一）激勵措施1.對誠信等級高的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)資格延續(xù)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式等方面給予優(yōu)惠政策。優(yōu)先推薦參與醫(yī)保相關(guān)項(xiàng)目試點(diǎn)、示范單位評選等。給予一定的資金獎勵或表彰。2.對誠信參保人員在就醫(yī)時提供一定的便利服務(wù)，如優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診等。根據(jù)實(shí)際情況，在醫(yī)保待遇調(diào)整等方面給予適當(dāng)傾斜。（二）懲戒措施1.對醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)警告、限期整改：對存在一般違規(guī)行為的，給予警告，責(zé)令限期整改。暫停醫(yī)保服務(wù)：對違規(guī)情節(jié)較重的，暫停其醫(yī)保服務(wù)一定期限，期間不得結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對嚴(yán)重違規(guī)、騙取醫(yī)?；鸬刃袨?，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。行政處罰：涉及違法違規(guī)行為的，依法給予行政處罰，并追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。2.對參保人員暫停醫(yī)保待遇：對冒名頂替就醫(yī)購藥等違規(guī)行為，暫停其醫(yī)保待遇一定期限。追回違規(guī)費(fèi)用：責(zé)令參保人員退回騙取的醫(yī)?；?，并按規(guī)定加收滯納金。納入失信名單：將嚴(yán)重違規(guī)的參保人員納入醫(yī)保失信名單，限制其醫(yī)保權(quán)益。八、監(jiān)督與投訴舉報(bào)（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)保行政部門加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員的日常監(jiān)督檢查，定期開展專項(xiàng)稽核工作。2.建立醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對自身醫(yī)保服務(wù)行為的自查自糾。3.發(fā)揮社會監(jiān)督作用，鼓勵新聞媒體、社會組織等對醫(yī)保誠信問題進(jìn)行監(jiān)督和曝光。（二）投訴舉報(bào)處理1.設(shè)立專門的投訴舉報(bào)渠道，如電話、郵箱、網(wǎng)站等，方便參保人員和社會公眾對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。