兒童銅綠假單胞菌肺炎診療指南(2025年版)兒童銅綠假單胞菌肺炎是由銅綠假單胞菌（Pseudomonasaeruginosa，PA）感染引起的下呼吸道急性或慢性炎癥，好發(fā)于存在基礎(chǔ)疾病或免疫功能異常的兒童群體。由于PA固有耐藥性強、易產(chǎn)生獲得性耐藥且感染后病情進展快，規(guī)范診療對改善預(yù)后至關(guān)重要。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及兒童群體特殊性，從流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療策略及預(yù)防措施五方面進行系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)特征兒童PA肺炎的發(fā)病與宿主免疫狀態(tài)、環(huán)境暴露密切相關(guān)。高危人群包括：①先天性或獲得性免疫缺陷患兒（如原發(fā)性免疫缺陷病、接受化療/免疫抑制劑治療者）；②慢性肺部疾病患兒（囊性纖維化、支氣管肺發(fā)育不良、重度哮喘）；③住院患兒（尤其是入住ICU超過48小時、接受機械通氣或有侵入性操作史者）；④新生兒（尤其是極低出生體重兒，因呼吸道黏膜屏障發(fā)育不成熟）。近年流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，兒童PA肺炎的發(fā)病率呈區(qū)域性差異：在發(fā)展中國家，社區(qū)獲得性PA肺炎占兒童肺炎的2%-5%，多與營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差相關(guān)；在發(fā)達國家，醫(yī)院獲得性PA肺炎占院內(nèi)肺炎的15%-20%，且耐藥率逐年上升。2023年多中心耐藥監(jiān)測顯示，兒童PA對頭孢他啶的耐藥率為28.7%，對亞胺培南的耐藥率為19.2%，部分地區(qū)出現(xiàn)對頭孢他啶/阿維巴坦、頭孢洛扎/他唑巴坦耐藥的菌株，提示需動態(tài)監(jiān)測區(qū)域耐藥譜。二、臨床表現(xiàn)兒童PA肺炎的臨床表現(xiàn)因年齡、基礎(chǔ)疾病及感染類型（社區(qū)獲得性/醫(yī)院獲得性）而異，需重點關(guān)注以下特征：（一）癥狀與體征1.嬰幼兒（<3歲）：起病急驟，常以呼吸急促（>40次/分）、口周發(fā)紺、喂養(yǎng)困難為首發(fā)表現(xiàn)，可伴不規(guī)則發(fā)熱（部分重癥或免疫抑制患兒可無發(fā)熱）?？人远酁榇碳ば愿煽?，隨病情進展出現(xiàn)黃綠色膿痰（需注意小嬰兒可能經(jīng)嘔吐排出痰液）。肺部體征以細濕啰音為主，合并肺實變時可聞及支氣管呼吸音。2.學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童（≥3歲）：典型表現(xiàn)為高熱（體溫>39℃）、劇烈咳嗽（咳大量黃綠色或翠綠色膿痰）、胸痛（深呼吸時加重）。部分患兒可出現(xiàn)全身中毒癥狀，如精神萎靡、乏力、食欲減退。肺部體征因病變范圍而異，廣泛感染者可出現(xiàn)呼吸三凹征、叩診濁音。（二）特殊類型表現(xiàn)-囊性纖維化相關(guān)PA肺炎：多為慢性感染，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳黏膿性痰、體重增長緩慢，肺部CT可見支氣管擴張、黏液栓形成，痰培養(yǎng)常分離出黏液型PA（藻酸鹽包裹，對抗生素滲透性差）。-呼吸機相關(guān)PA肺炎（VAP）：機械通氣患兒出現(xiàn)新發(fā)或加重的肺部浸潤影，伴氣道分泌物增多（膿性）、氧合下降（FiO?需求增加或PaO?/FiO?降低），部分患兒僅表現(xiàn)為脫機困難。（三）重癥預(yù)警指標出現(xiàn)以下情況提示病情危重，需立即干預(yù)：①持續(xù)低氧血癥（經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧≥4L/min仍SpO?<92%）；②呼吸衰竭（PaCO?>50mmHg或pH<7.25）；③循環(huán)功能障礙（血壓下降、皮膚花斑、毛細血管再充盈時間>3秒）；④意識改變（嗜睡、昏迷）；⑤影像學(xué)提示大范圍肺實變、壞死性肺炎或肺膿腫。三、診斷標準PA肺炎的診斷需結(jié)合臨床、影像學(xué)及病原學(xué)證據(jù)，強調(diào)“精準定位感染”與“區(qū)分定植與感染”。（一）臨床診斷依據(jù)1.存在PA感染高危因素（如前述）；2.具備肺炎典型癥狀（咳嗽、發(fā)熱、呼吸急促）及肺部體征；3.胸部影像學(xué)顯示新出現(xiàn)或進展性的斑片狀浸潤影、肺實變，可伴空洞、胸腔積液或肺膿腫（兒童較成人更易出現(xiàn)壞死性改變）。（二）病原學(xué)確診標準1.合格標本的采集：-能配合的年長兒：深咳痰標本（需指導(dǎo)患兒先漱口，留取第二口痰，涂片鏡檢每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個、中性粒細胞>25個為合格）。-嬰幼兒及機械通氣患兒：經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗（BALF）或無菌吸痰管采集下呼吸道分泌物（BALF細胞計數(shù)中中性粒細胞比例>50%提示感染）。-血液或胸腔積液培養(yǎng)：陽性結(jié)果對診斷有直接支持作用（但PA血流感染發(fā)生率<10%）。2.檢測方法選擇：-常規(guī)培養(yǎng)：為金標準，需在2小時內(nèi)送檢，48小時報告結(jié)果。-分子檢測：實時熒光定量PCR檢測PA特異性基因（如toxA、oprL）可快速輔助診斷（2-4小時出結(jié)果），適用于早期經(jīng)驗性治療決策。-基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOFMS）：可快速鑒定菌種，縮短報告時間至1小時內(nèi)。3.定植與感染的鑒別：單一痰標本培養(yǎng)陽性不能診斷感染（尤其在慢性肺部疾病患兒中，PA常長期定植）。需結(jié)合以下指標綜合判斷：①臨床癥狀急性加重（如咳嗽頻率增加、痰量增多、發(fā)熱）；②炎癥標志物升高（C反應(yīng)蛋白>30mg/L、降鈣素原>0.5ng/mL）；③影像學(xué)出現(xiàn)新發(fā)病變；④BALF中性粒細胞比例>50%且PA菌落計數(shù)≥10?CFU/mL（或痰標本≥10?CFU/mL）。四、治療策略治療原則為“早期精準抗感染、個體化支持治療、積極處理并發(fā)癥”，需多學(xué)科協(xié)作（兒科、呼吸科、臨床微生物科、藥劑科）。（一）抗感染治療1.初始經(jīng)驗性治療：需根據(jù)感染類型（社區(qū)獲得性/醫(yī)院獲得性）、當?shù)啬退幝始盎純后w重調(diào)整方案。-社區(qū)獲得性PA肺炎（無基礎(chǔ)疾?。嚎蛇x抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類單藥治療，如頭孢他啶（50mg/kg/次，q8h）或哌拉西林/他唑巴坦（80mg/哌拉西林/kg/次，q6h）。-醫(yī)院獲得性或存在高危因素（如免疫抑制、機械通氣）：需聯(lián)合用藥以覆蓋耐藥株，推薦β-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟50mg/kg/次，q8h或美羅培南20mg/kg/次，q8h）聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星15mg/kg/次，qd，需監(jiān)測血藥濃度，峰濃度15-20μg/mL，谷濃度<5μg/mL）；若當?shù)豍A對碳青霉烯類耐藥率>20%，可選用新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如頭孢他啶/阿維巴坦（50mg/頭孢他啶/kg/次，q8h，需注意<3個月嬰兒數(shù)據(jù)有限）。2.目標治療（根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整）：-對β-內(nèi)酰胺類敏感株：首選頭孢他啶、頭孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦，療程7-10天（單純肺炎）或14-21天（合并肺膿腫、壞死性肺炎）。-對碳青霉烯類敏感但對三代頭孢耐藥株：選用美羅培南（新生兒劑量10-20mg/kg/次，q12h；≥3個月患兒20mg/kg/次，q8h）。-多重耐藥（MDR）或廣泛耐藥（XDR）株：需根據(jù)藥敏選擇頭孢他啶/阿維巴坦、頭孢洛扎/他唑巴坦（≥2月齡患兒50mg/頭孢洛扎/kg/次，q8h），必要時聯(lián)合多黏菌素E（需嚴格監(jiān)測腎毒性，兒童劑量1-2mg/kg/d，分2-3次）。-囊性纖維化患兒慢性感染：除靜脈用藥外，可聯(lián)合吸入抗生素（如妥布霉素吸入溶液，>6歲患兒80mg/次，bid），需注意吸入裝置選擇（推薦使用振動篩孔霧化器）。3.用藥注意事項：-氨基糖苷類：避免用于<6月齡嬰兒（耳毒性風(fēng)險高），用藥期間需監(jiān)測聽力（ABR檢測）及腎功能（血肌酐、尿量）。-碳青霉烯類：亞胺培南因可能誘發(fā)驚厥，兒童首選美羅培南（尤其新生兒）。-新型復(fù)合制劑：需關(guān)注兒童適應(yīng)癥（如頭孢他啶/阿維巴坦在<2月齡患兒中證據(jù)不足，需謹慎使用）。（二）支持治療1.呼吸支持：-氧療：維持SpO?92%-95%（囊性纖維化患兒可放寬至90%-92%），首選經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。-無創(chuàng)通氣（NIV）：適用于輕中度呼吸衰竭（PaCO?45-60mmHg或pH7.25-7.35），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）8-12cmH?O，呼氣壓力（EPAP）4-6cmH?O，維持潮氣量6-8mL/kg。-有創(chuàng)機械通氣：指征為NIV失?。?小時內(nèi)病情無改善）、嚴重呼吸性酸中毒（pH<7.25）或意識障礙，采用肺保護性通氣策略（潮氣量6-8mL/kg，平臺壓≤30cmH?O）。2.液體與營養(yǎng)管理：-液體治療：維持尿量1-2mL/kg/h，避免過量輸液（尤其合并心功能不全者），可選用生理鹽水或平衡鹽溶液，每日總量100-120mL/kg（嬰幼兒）或80-100mL/kg（年長兒）。-營養(yǎng)支持：熱量需求為基礎(chǔ)代謝的1.5倍（嬰兒100-120kcal/kg/d，兒童80-100kcal/kg/d），優(yōu)先經(jīng)口喂養(yǎng)，不能耐受者予鼻胃管喂養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)（脂肪乳劑0.5-1g/kg/d起始，逐步增至2-3g/kg/d）。3.免疫調(diào)節(jié)治療：-靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：適用于重癥或低丙種球蛋白血癥患兒（400mg/kg/d，連用3天）。-胸腺肽α1：可用于細胞免疫缺陷患兒（0.1mg/kg/次，每周2次，皮下注射）。（三）并發(fā)癥處理1.膿胸：超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺引流，若膿液黏稠或分隔，需置胸腔閉式引流管（管徑8-12F），每日記錄引流量（>2mL/kg/d提示需持續(xù)引流）。2.肺膿腫：療程延長至4-6周，定期復(fù)查胸部CT（每2周1次），若膿腫直徑>5cm且經(jīng)內(nèi)科治療4周無縮小，可考慮經(jīng)皮穿刺引流。3.感染性休克：快速擴容（生理鹽水20mL/kg，15-30分鐘內(nèi)輸注），無效者予血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min，維持平均動脈壓≥年齡×2+50mmHg）。五、預(yù)防措施1.醫(yī)院內(nèi)感染控制：-手衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行七步洗手法，接觸患兒前后、操作前后均需洗手或使用速干手消毒劑。-設(shè)備消毒：呼吸治療設(shè)備（如霧化器、吸痰管）需一人一用一消毒（2%戊二醛浸泡30分鐘或高溫高壓滅菌）。-環(huán)境管理：ICU病房空氣凈化（循環(huán)風(fēng)紫外線消毒，每日2次），物體表面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，每日2次。2.高危人群管理：-囊性纖維化患兒：每3個月行痰培養(yǎng)篩查PA，首次檢出后予吸入妥布霉素（80mgbid，每4周用藥，停4周）預(yù)防慢性感染。-長期住院患兒：限制侵入性操作（如減少氣管插管次數(shù)），縮短機械通氣時間（每日評估脫機指征）。3.增強宿主免疫力：-營養(yǎng)干預(yù)：糾正營養(yǎng)不良（尤其蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良），補充維生素A（4000IU