分化型甲狀腺癌診療指南(2025年版)分化型甲狀腺癌（DTC）占甲狀腺癌的90%以上，主要包括乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC），其生物學行為相對惰性但存在異質(zhì)性。隨著分子診斷技術(shù)進步、風險分層體系優(yōu)化及多學科協(xié)作模式完善，2025年版診療策略更強調(diào)個體化精準管理，重點圍繞早期診斷、風險分層、手術(shù)優(yōu)化、術(shù)后綜合干預(yù)及動態(tài)隨訪展開。一、規(guī)范化診斷流程DTC的早期識別依賴于甲狀腺結(jié)節(jié)的系統(tǒng)評估。超聲檢查為首選初篩手段，推薦采用2025年更新的TI-RADS分級標準（基于結(jié)節(jié)回聲、邊界、縱橫比、鈣化類型及血流信號），其中4類及以上結(jié)節(jié)（惡性風險≥5%）需行細針穿刺細胞學檢查（FNA）。FNA取材需滿足至少6組有效細胞群，標本處理推薦液基細胞學技術(shù)以提高診斷率。對于BethesdaⅢ類（意義不明確的非典型細胞/濾泡性病變）或Ⅳ類（濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤）的不確定結(jié)果，建議補充分子檢測：BRAFV600E突變對PTC診斷特異度＞95%，聯(lián)合TERT啟動子突變（如C228T/C250T）可提升高危病例識別；對于FTC，RAS突變聯(lián)合甲狀腺球蛋白（Tg）mRNA定量檢測有助于鑒別良惡性。頸部淋巴結(jié)評估需常規(guī)行超聲掃查，重點關(guān)注中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）及側(cè)頸區(qū)（Ⅱ-Ⅴ區(qū)），可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特征包括短徑＞8mm、淋巴門結(jié)構(gòu)消失、囊性變、微鈣化或血流異常。超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)FNA聯(lián)合Tg檢測（FNA-Tg）可提高轉(zhuǎn)移診斷靈敏度（＞90%），尤其適用于微小轉(zhuǎn)移灶。影像學檢查中，增強CT/MRI主要用于評估腫瘤外侵（如侵犯氣管、食管、喉返神經(jīng)）或巨大甲狀腺腫壓迫癥狀，避免術(shù)前過度使用以減少輻射暴露。18F-FDGPET-CT在評估局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移（如肺、骨）時具有優(yōu)勢，尤其適用于Tg升高但常規(guī)影像學陰性的“生化復(fù)發(fā)”患者。二、精準風險分層體系2025年版風險分層整合臨床、病理及分子特征，采用“初始風險分層（術(shù)前/術(shù)后）-動態(tài)風險分層（隨訪期）”雙維度模型。初始風險分層基于AJCC第9版分期（年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移）及病理特征（如浸潤性生長、血管侵犯、高危亞型：高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型），結(jié)合分子標志物（BRAFV600E+TERT突變提示更高復(fù)發(fā)風險）。動態(tài)風險分層則根據(jù)術(shù)后12-18個月的隨訪結(jié)果（如Tg水平、影像學表現(xiàn)、RAI治療反應(yīng)）將患者分為“優(yōu)秀反應(yīng)”“不確定反應(yīng)”“生化不完全反應(yīng)”“結(jié)構(gòu)不完全反應(yīng)”，實時調(diào)整管理策略。三、手術(shù)治療優(yōu)化策略手術(shù)是DTC的核心治療手段，術(shù)式選擇需平衡腫瘤控制與功能保留。對于低?；颊撸▎卧睢?cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無外侵、非高危亞型），推薦腺葉+峽部切除術(shù)（對側(cè)腺葉無結(jié)節(jié)），術(shù)后需嚴格隨訪對側(cè)甲狀腺；全甲狀腺切除術(shù)適用于以下情況：多灶性病變（尤其雙側(cè)）、腫瘤＞4cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥5枚或側(cè)頸轉(zhuǎn)移）、外侵至被膜外、高危病理亞型或合并遠處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)清掃范圍需個體化：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（CND）為cN0患者的爭議點，2025年共識推薦對腫瘤＞1cm、多灶、被膜侵犯或高危亞型患者行預(yù)防性CND（Ⅵ區(qū)），以避免漏診隱匿轉(zhuǎn)移（約30%-50%的cN0患者存在pN1）；cN1患者需行治療性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（Ⅱ-Ⅴ區(qū)），保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及胸鎖乳突肌以減少功能損傷。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（IONM）已成為標準操作，喉返神經(jīng)（RLN）顯露率需達100%，甲狀旁腺保護強調(diào)“負顯影”技術(shù)（避免電刀熱損傷），原位保留或自體移植（切取后4℃保存，30分鐘內(nèi)移植至胸鎖乳突?。┛山档托g(shù)后低鈣血癥發(fā)生率（＜5%）。腔鏡/機器人輔助手術(shù)適用于腫瘤≤4cm、無嚴重頸部粘連的患者，經(jīng)口腔前庭或腋窩入路可改善美容效果，但需嚴格評估術(shù)者經(jīng)驗（建議≥50例學習曲線）。四、術(shù)后綜合干預(yù)（一）放射性碘（RAI）治療RAI治療指征基于動態(tài)風險分層：低?；颊撸ㄈ缦偃~切除后pT1aN0）不推薦RAI；中?；颊撸ㄈ绫荒で址?、≤5枚中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、非侵襲性FTC）需個體化決策，若分子檢測提示BRAFV600E+或TERT突變，可考慮低劑量（30-50mCi）清甲；高?；颊撸ㄈ缤馇种林車M織、＞5枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、高危亞型）推薦清甲（100-200mCi）或清灶治療（根據(jù)轉(zhuǎn)移灶攝碘能力調(diào)整劑量）。RAI治療前需停用L-T4（TSH＞30mIU/L）或注射重組人TSH（rhTSH），后者可減少甲減相關(guān)癥狀，尤其適用于老年或合并心血管疾病患者。（二）TSH抑制治療TSH抑制目標需結(jié)合復(fù)發(fā)風險與患者耐受性：低危且反應(yīng)優(yōu)秀者，TSH維持在0.5-2.0mIU/L；中危或不確定反應(yīng)者，TSH控制在0.1-0.5mIU/L；高?；蚪Y(jié)構(gòu)不完全反應(yīng)者，TSH需＜0.1mIU/L（但需監(jiān)測骨密度及心臟功能）。L-T4起始劑量按體重計算（1.6-1.8μg/kg/d），老年患者（＞65歲）或合并冠心病者減半，逐步調(diào)整至目標范圍。治療期間需定期監(jiān)測TSH（每4-6周）、游離T4（避免藥物過量）及Tg（甲狀腺全切除者）。（三）靶向及免疫治療對于進展性、RAI抵抗的DTC（連續(xù)2次RAI治療后病灶無攝碘或Tg持續(xù)升高），推薦靶向治療：侖伐替尼（24mg/d）或索拉非尼（400mgbid）作為一線選擇，客觀緩解率（ORR）約60%-70%；二線可選擇卡博替尼或安羅替尼。免疫治療（如PD-1抑制劑）在BRAFV600E突變患者中聯(lián)合達拉非尼+曲美替尼顯示初步療效，但需更多Ⅲ期數(shù)據(jù)支持。治療期間需監(jiān)測高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)等不良反應(yīng)，定期評估療效（每8-12周影像學）。五、全周期隨訪管理隨訪方案需基于動態(tài)風險分層：優(yōu)秀反應(yīng)者每6-12個月復(fù)查血清Tg（TgAb陰性時）、頸部超聲；不確定反應(yīng)者每3-6個月監(jiān)測Tg及超聲，必要時行CT或PET-CT；生化/結(jié)構(gòu)不完全反應(yīng)者需縮短至每3個月隨訪，結(jié)合分子檢測（如循環(huán)腫瘤DNA，ctDNA）早期發(fā)現(xiàn)微小殘留病灶。特殊人群管理：妊娠期DTC患者若腫瘤穩(wěn)定（無快速生長或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），可延遲手術(shù)至產(chǎn)后6周；哺乳期需暫停L-T4哺乳（藥物可通過乳汁分泌但量少，權(quán)衡后可繼續(xù)喂養(yǎng)）。兒童DTC（＜18歲）生物學行為更侵襲，手術(shù)推薦全甲狀腺切除+CND，RAI劑量需根據(jù)體表面積調(diào)整（避免性腺輻射），TSH抑制目標更嚴格（＜0.1mIU/L），但需關(guān)注生長發(fā)育影響。六、多學科協(xié)作（MDT）模式2025年指南強調(diào)MDT在DTC管理中的核心作用，團隊需包含甲狀腺外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、病理科、影像科及分子診斷專家。MDT討論貫穿診療全程：術(shù)前評估（確定手術(shù)范圍）、術(shù)后決策（RAI指征）、復(fù)發(fā)處理（靶向/手術(shù)選擇）及疑難病例（如合并其他惡性腫瘤）。通過標準化病例討論模板（包含分子檢測報告、動態(tài)風險分層表），可降低治療差異，提高5年無病生存率（低危＞98%，高危＞75%）。七、患者教育與心理支持DTC患者常存在焦慮（擔心復(fù)發(fā)、長期服藥）或誤解（認為“惰性癌”無需嚴格隨訪）。教育內(nèi)容需涵蓋：術(shù)后康復(fù)（如低鈣血癥預(yù)防、頸部功能鍛煉）、藥物依從性（L-T4需空腹服用，避免與鐵劑/鈣劑同服）、隨訪意義（早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)）及生活方式建議（戒煙、均衡飲食、適度運動）。心理支持可通過線上平臺（科普視頻、患友社群）或線下門診（心理醫(yī)生參與）實現(xiàn)，重點關(guān)注青年女性（體象焦慮）及老年患者（治療耐受性