PAGE輸血記錄書寫規(guī)范制度一、總則（一）目的為確保輸血記錄的準確、完整、規(guī)范，保障輸血治療的安全與質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本輸血記錄書寫規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有涉及輸血操作及相關(guān)記錄的部門和人員，包括輸血科、臨床科室醫(yī)護人員等。（三）基本原則1.真實性原則：輸血記錄應(yīng)如實反映輸血過程中的各項信息，不得偽造、篡改。2.準確性原則：記錄內(nèi)容應(yīng)準確無誤，數(shù)據(jù)精確，描述清晰。3.完整性原則：涵蓋輸血前評估、申請、配血、取血、輸血過程及輸血后觀察等各個環(huán)節(jié)的信息。4.及時性原則：輸血相關(guān)操作完成后應(yīng)及時進行記錄，不得拖延。5.規(guī)范性原則：嚴格按照本制度及相關(guān)行業(yè)標準規(guī)定的格式、內(nèi)容和要求書寫記錄。二、輸血記錄的內(nèi)容與要求（一）輸血前評估記錄1.患者基本信息準確記錄患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號等。核對患者身份信息，確保與輸血申請單一致。2.病史及過敏史詳細詢問患者既往病史，包括是否有輸血史、妊娠史、藥物過敏史等。對于有過敏史的患者，應(yīng)明確記錄過敏藥物名稱及過敏反應(yīng)表現(xiàn)。3.實驗室檢查結(jié)果記錄輸血前患者的血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能等相關(guān)實驗室檢查結(jié)果。檢查結(jié)果應(yīng)注明檢查日期、檢查科室及報告編號。4.輸血適應(yīng)證評估由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者病情，評估輸血的必要性和適應(yīng)證。明確記錄輸血目的，如糾正貧血、補充凝血因子等。（二）輸血申請單1.申請科室及醫(yī)師信息填寫申請科室名稱、經(jīng)治醫(yī)師姓名及職稱。醫(yī)師簽字確認申請信息的真實性和準確性。2.患者信息同輸血前評估記錄中的患者基本信息。3.輸血信息注明申請輸血的成分（全血、紅細胞、血小板、血漿等）、血量、輸血時間要求等。如有特殊輸血要求，如輻照紅細胞、洗滌紅細胞等，應(yīng)詳細注明。4.輸血原因清晰闡述申請輸血的具體原因，與輸血適應(yīng)證評估相呼應(yīng)。（三）輸血相容性檢測記錄1.血型鑒定記錄患者血型（ABO血型、Rh血型）鑒定結(jié)果及鑒定方法。血型鑒定應(yīng)雙人核對，確保結(jié)果準確。2.交叉配血試驗詳細記錄交叉配血試驗的方法（鹽水介質(zhì)法、凝聚胺法、抗球蛋白法等）及結(jié)果。對于交叉配血不合的情況，應(yīng)注明具體原因及處理措施。3.配血標本采集信息記錄配血標本采集的日期、時間、采集人姓名。確保標本質(zhì)量符合要求，如標本量足夠、無溶血、無污染等。（四）取血記錄1.取血時間準確記錄取血的年、月、日、時、分。2.取血科室及取血人填寫取血科室名稱及取血人姓名。3.血液信息記錄所取血液的成分、血型、血量、血袋編號、采血日期等。核對血液外觀，如血液有無凝塊、溶血、氣泡等異常情況。4.取血核對取血人與發(fā)血人共同核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型、血量、血袋編號等信息。雙方簽字確認取血信息無誤。（五）輸血過程記錄1.輸血開始時間精確記錄輸血開始的年、月、日、時、分。2.輸血方式注明輸血是采用靜脈滴注、靜脈推注還是其他方式。3.輸血速度記錄輸血初期及調(diào)整后的輸血速度（滴/分鐘或ml/h）。對于特殊情況需要調(diào)整輸血速度的，應(yīng)注明調(diào)整原因及時間。4.患者反應(yīng)密切觀察患者輸血過程中的反應(yīng)，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難、腰痛等。詳細記錄反應(yīng)發(fā)生的時間、癥狀表現(xiàn)及處理措施。5.輸血護士簽名負責輸血操作的護士在記錄相應(yīng)內(nèi)容后簽字，確認輸血過程記錄的真實性。（六）輸血后記錄1.輸血結(jié)束時間記錄輸血結(jié)束的準確時間。2.輸血后觀察輸血后繼續(xù)觀察患者生命體征、癥狀變化等情況。記錄觀察期間患者有無遲發(fā)性輸血反應(yīng)，如延遲性溶血反應(yīng)、輸血后紫癜等及處理情況。3.輸血效果評估經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者輸血后的血常規(guī)、臨床癥狀等評估輸血效果。記錄評估結(jié)果及對后續(xù)治療的建議。三、輸血記錄的書寫規(guī)范（一）書寫工具與載體1.書寫工具應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的中性筆書寫輸血記錄。禁止使用鉛筆、圓珠筆（紅色除外）等易褪色的筆書寫。2.書寫載體輸血記錄應(yīng)書寫在醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一印制的病歷、輸血記錄單等專用表格上。記錄應(yīng)字跡清晰、工整，不得潦草、涂改。（二）書寫格式與排版1.標題輸血記錄各部分內(nèi)容應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的標題，如“輸血前評估記錄”“輸血申請單”等，標題應(yīng)居中書寫，字體稍大于正文。2.正文內(nèi)容按照各部分內(nèi)容要求依次書寫，段落間距適中，保持頁面整潔。對于需要填寫具體信息的欄目，應(yīng)在規(guī)定位置準確填寫，不得錯位、遺漏。3.簽字欄輸血記錄涉及的醫(yī)師、護士等人員簽字欄應(yīng)位于相應(yīng)記錄內(nèi)容下方，簽字應(yīng)清晰可辨，注明簽字日期。（三）修改規(guī)范1.一般修改書寫過程中如需修改，應(yīng)采用劃改的方式，在錯誤處劃一條橫線，將正確內(nèi)容寫在上方，并在修改處簽字確認。2.重要信息修改（如輸血適應(yīng)證、輸血成分等關(guān)鍵內(nèi)容）若需修改重要信息，應(yīng)重新書寫相關(guān)內(nèi)容，并注明修改原因及修改日期。原錯誤記錄應(yīng)保留清晰可辨，不得完全涂抹。四、輸血記錄的審核與管理（一）審核流程1.輸血科審核輸血科工作人員在完成輸血相容性檢測等操作后，應(yīng)對輸血相關(guān)記錄進行審核。重點審核輸血申請單與患者信息的一致性、血型鑒定及交叉配血結(jié)果的準確性等。審核無誤后簽字確認，并注明審核日期。2.臨床科室審核臨床科室醫(yī)護人員在輸血操作前后，應(yīng)對本科室負責的輸血記錄部分進行審核。醫(yī)師重點審核輸血適應(yīng)證評估及輸血效果評估等內(nèi)容；護士審核輸血過程記錄的準確性和完整性。審核通過后簽字，確保輸血記錄符合本科室患者病情及輸血操作實際情況。3.終末審核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對輸血記錄進行終末審核。審核內(nèi)容包括輸血記錄的整體規(guī)范性、準確性、完整性以及與患者診療過程的關(guān)聯(lián)性等。對于審核發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室進行整改，并跟蹤整改情況。（二）存儲與保管1.存儲方式輸血記錄應(yīng)按照病歷管理要求進行存儲，可采用紙質(zhì)病歷歸檔或電子病歷系統(tǒng)存儲。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的安全防護機制及數(shù)據(jù)備份功能，確保輸血記錄數(shù)據(jù)的安全性和完整性。2.保管期限輸血記錄作為患者醫(yī)療檔案的重要組成部分，應(yīng)長期妥善保管。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照檔案管理規(guī)定進行分類、編號、上架保存；電子病歷應(yīng)定期進行備份存儲，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）查閱與借閱1.查閱權(quán)限醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)具有相應(yīng)醫(yī)療職責的人員，如經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量管理人員等，可按照規(guī)定權(quán)限查閱輸血記錄。查閱時應(yīng)遵循保密原則，不得泄露患者隱私信息。2.借閱流程因科研、教學(xué)等特殊需要借閱輸血記錄的，需填寫借閱申請單，注明借閱原因、借閱期限等。經(jīng)所在科室負責人及醫(yī)院相關(guān)管理部門審批同意后，方可借閱。借閱人應(yīng)妥善保管借閱的輸血記錄，按時歸還，不得轉(zhuǎn)借他人或擅自復(fù)制、傳播記錄內(nèi)容。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立輸血記錄書寫質(zhì)量監(jiān)督小組，定期對輸血記錄書寫情況進行檢查。監(jiān)督小組成員包括輸血科、臨床科室、醫(yī)療質(zhì)量管理部門等相關(guān)人員，采用隨機抽查與定期普查相結(jié)合的方式進行監(jiān)督。2.外部監(jiān)督接受衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會等外部機構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門對輸血記錄書寫規(guī)范執(zhí)行情況的督導(dǎo)。對于外部監(jiān)督檢查提出的問題，及時整改落實，并將整改情況上報。（二）考核辦法1.考核指標制定輸血記錄書寫質(zhì)量考核指標體系，包括記錄內(nèi)容的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面。明確各項指標的具體評分標準，如信息遺漏、記錄錯誤、書寫不規(guī)范等情況對應(yīng)的扣分分值。2.考核周期輸血記錄書寫質(zhì)量考核實行定期考核，考核周期為每季度一次。對于在考核周期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的輸血記錄書寫問題，及時進行統(tǒng)計分析，作為考核依據(jù)。3.結(jié)果應(yīng)用將輸血記錄書寫質(zhì)量考核結(jié)果與科室及個人績效掛鉤。對于考核成績優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵；對于存在嚴