PAGE藥店醫(yī)保規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)藥店醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?、安全運(yùn)行，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本藥店實(shí)際情況，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本藥店全體員工及醫(yī)保服務(wù)相關(guān)活動(dòng)。（三）基本原則1.嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)。2.以保障參保人員權(quán)益為核心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)。3.強(qiáng)化內(nèi)部管理，確保醫(yī)?；鹗褂冒踩?、合理、透明。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）藥店負(fù)責(zé)人1.全面負(fù)責(zé)藥店醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保工作符合法律法規(guī)及政策要求。2.協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題，保障醫(yī)保服務(wù)正常開(kāi)展。（二）醫(yī)保管理人員1.具體負(fù)責(zé)藥店醫(yī)保日常管理工作，包括政策宣傳、培訓(xùn)、監(jiān)督檢查等。2.審核醫(yī)保報(bào)銷憑證，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無(wú)誤，及時(shí)處理醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)問(wèn)題。3.定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。（三）藥店員工1.嚴(yán)格遵守醫(yī)保管理制度，為參保人員提供規(guī)范、準(zhǔn)確的醫(yī)保服務(wù)。2.協(xié)助醫(yī)保管理人員做好醫(yī)保報(bào)銷憑證收集、整理等工作，及時(shí)反饋醫(yī)保服務(wù)中存在的問(wèn)題。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)設(shè)施與環(huán)境1.藥店應(yīng)具備與醫(yī)保服務(wù)相適應(yīng)的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所，布局合理，標(biāo)識(shí)清晰。2.配備必要的醫(yī)保服務(wù)設(shè)備，如電腦、讀卡器、打印機(jī)等，并確保設(shè)備正常運(yùn)行。3.保持營(yíng)業(yè)場(chǎng)所清潔衛(wèi)生，為參保人員提供舒適的購(gòu)藥環(huán)境。（二）人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.藥店從事醫(yī)保服務(wù)的工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，如執(zhí)業(yè)藥師等，并按規(guī)定進(jìn)行注冊(cè)登記。2.定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保員工熟悉醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定及操作流程。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷流程、醫(yī)保目錄等。3.對(duì)新入職員工進(jìn)行醫(yī)保專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗從事醫(yī)保服務(wù)工作。（三）服務(wù)流程1.參保人員進(jìn)店購(gòu)藥時(shí)，工作人員應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)是否為醫(yī)保參保人員，并告知醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)事宜。2.準(zhǔn)確記錄參保人員基本信息及購(gòu)藥情況，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格等。3.嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄及報(bào)銷政策為參保人員提供藥品，不得超目錄范圍售藥。4.協(xié)助參保人員辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，認(rèn)真審核報(bào)銷憑證，確保憑證真實(shí)、有效、完整。對(duì)符合報(bào)銷規(guī)定的，及時(shí)為參保人員辦理報(bào)銷結(jié)算；對(duì)不符合報(bào)銷規(guī)定的，應(yīng)向參保人員做好解釋說(shuō)明工作。5.建立醫(yī)保報(bào)銷臺(tái)賬，詳細(xì)記錄每筆醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)的相關(guān)信息，以備查詢和統(tǒng)計(jì)分析。（四）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.設(shè)立意見(jiàn)箱或投訴電話，接受參保人員的監(jiān)督和投訴。對(duì)參保人員的意見(jiàn)和投訴，應(yīng)及時(shí)受理并妥善處理，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。2.定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部檢查，檢查內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、藥品管理、醫(yī)保報(bào)銷等方面。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行整改，并跟蹤整改效果。3.積極配合醫(yī)保行政部門(mén)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，對(duì)檢查中提出的問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)整改措施，按時(shí)上報(bào)整改情況。四、醫(yī)保藥品管理（一）藥品采購(gòu)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄進(jìn)行藥品采購(gòu)，確保所采購(gòu)藥品均在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。2.選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，明確雙方質(zhì)量責(zé)任。3.建立藥品采購(gòu)記錄，詳細(xì)記錄藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價(jià)格、供應(yīng)商等信息，采購(gòu)記錄應(yīng)保存至少兩年。（二）藥品驗(yàn)收與儲(chǔ)存1.對(duì)采購(gòu)的藥品進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收，檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)等是否符合規(guī)定要求。對(duì)驗(yàn)收合格的藥品，及時(shí)辦理入庫(kù)手續(xù)；對(duì)驗(yàn)收不合格的藥品，應(yīng)及時(shí)與供應(yīng)商聯(lián)系，進(jìn)行退貨或換貨處理。2.按照藥品儲(chǔ)存要求，合理設(shè)置倉(cāng)庫(kù)存儲(chǔ)空間，分類存放藥品。對(duì)易串味、易受潮、易變質(zhì)等特殊藥品，應(yīng)采取相應(yīng)的儲(chǔ)存措施。3.定期對(duì)藥品進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。發(fā)現(xiàn)藥品盤(pán)盈、盤(pán)虧或質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)查明原因，進(jìn)行相應(yīng)處理，并做好記錄。（三）藥品銷售1.嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄及藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定銷售藥品，不得擅自擴(kuò)大或縮小藥品的適應(yīng)癥、功能主治等范圍。2.銷售藥品時(shí)，應(yīng)向參保人員提供真實(shí)、準(zhǔn)確的藥品信息，包括藥品名稱、功效、用法用量副作用等。3.對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定由參保人員自付一定比例后，再按醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與管理（一）費(fèi)用結(jié)算1.藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.在結(jié)算過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷金額、參保人員個(gè)人自付金額等信息，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。3.對(duì)醫(yī)保部門(mén)反饋的數(shù)據(jù)有異議的，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門(mén)溝通核實(shí)，提供相關(guān)證明材料，協(xié)商解決。（二）費(fèi)用管理1.建立醫(yī)保費(fèi)用管理制度，明確費(fèi)用核算、報(bào)銷審核、財(cái)務(wù)處理等流程。2.嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)保費(fèi)用和非醫(yī)保費(fèi)用，分別進(jìn)行核算和管理。不得將醫(yī)保費(fèi)用與其他費(fèi)用混淆列支。3.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握醫(yī)保費(fèi)用支出情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.配備與醫(yī)保管理相適應(yīng)得信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的實(shí)時(shí)傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能。2.信息系統(tǒng)應(yīng)符合醫(yī)保部門(mén)的接口標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)規(guī)范，確保與醫(yī)保部門(mén)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置必要的安全防護(hù)措施，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。（二）信息維護(hù)與更新1.及時(shí)準(zhǔn)確維護(hù)參保人員基本信息、藥品信息醫(yī)保政策信息等，確保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。2.關(guān)注醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)保目錄更新，及時(shí)對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的維護(hù)和更新，確保藥店醫(yī)保服務(wù)符合最新政策要求。（三）信息查詢與使用1.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便參保人員了解個(gè)人醫(yī)保賬戶余額、消費(fèi)記錄、報(bào)銷情況等信息。2.藥店工作人員可根據(jù)工作需要，在授權(quán)范圍內(nèi)查詢醫(yī)保相關(guān)信息，用于醫(yī)保服務(wù)管理和業(yè)務(wù)操作。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：超醫(yī)保目錄范圍售藥。串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；稹Ｌ撻_(kāi)發(fā)票、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等騙取醫(yī)保報(bào)銷。為非定點(diǎn)藥店或其他機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。未按規(guī)定審核醫(yī)保報(bào)銷憑證，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失。其他違反醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理：情節(jié)較輕的，責(zé)令限期整改，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育。情節(jié)較重的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格[X]個(gè)月，并處以[X]元罰款。情節(jié)嚴(yán)