兒科機械通氣護理實踐指南(2025年版)兒科機械通氣是危重癥患兒生命支持的核心技術(shù)之一，其護理質(zhì)量直接影響患兒預(yù)后。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗，聚焦0-18歲患兒機械通氣全周期護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，涵蓋評估、參數(shù)管理、氣道維護、并發(fā)癥預(yù)防、撤離策略及人文支持等核心內(nèi)容，旨在為臨床提供標(biāo)準(zhǔn)化、個體化的護理實踐路徑。一、機械通氣前的綜合評估與準(zhǔn)備（一）基礎(chǔ)狀況評估需系統(tǒng)采集患兒生命體征（呼吸頻率、節(jié)律、深度，心率、血壓）、氧合指標(biāo)（經(jīng)皮血氧飽和度SpO2、動脈血氣分析PaO2/PaCO2）及原發(fā)病信息（如肺炎、呼吸窘迫綜合征、神經(jīng)肌肉疾病等）。重點關(guān)注年齡相關(guān)的解剖生理特點：新生兒氣道直徑僅4-5mm，聲門位置高（C3-C4），喉頭呈漏斗狀；嬰幼兒舌體大、會厭軟，易發(fā)生氣道梗阻；學(xué)齡期兒童氣道接近成人但仍需警惕黏膜水腫風(fēng)險。需通過床旁超聲或X線確認(rèn)肺實變、氣胸等病變范圍，結(jié)合呼吸力學(xué)監(jiān)測（潮氣量Vt、氣道峰壓Ppeak、平臺壓Pplat、順應(yīng)性Crs）判斷肺可復(fù)張性，為參數(shù)設(shè)置提供依據(jù)。（二）人工氣道選擇與置管護理根據(jù)年齡選擇適宜的氣管插管型號：新生兒（體重＜1000g用2.5mm，1000-2000g用3.0mm，＞2000g用3.5mm），嬰幼兒（內(nèi)徑=年齡/4+4，如1歲用4.0mm），兒童（內(nèi)徑=年齡/4+3.5，如6歲用5.0mm）。經(jīng)口插管深度（唇-管端距離）：新生兒為體重（kg）+6（如3kg新生兒插至9cm），嬰幼兒為年齡/2+12（如2歲插至13cm），兒童為年齡/2+13（如8歲插至17cm）。置管后需立即通過聽診雙肺呼吸音、呼氣末CO2監(jiān)測（ETCO2≥35mmHg提示在位）及床旁X線（導(dǎo)管尖端位于T2-T4水平）確認(rèn)位置。固定采用“雙膠布交叉固定法”或“改良固定帶”，每日檢查2次，避免移位或壓迫口角；經(jīng)鼻插管需定期輪換固定點，預(yù)防鼻黏膜壓瘡。二、機械通氣參數(shù)的動態(tài)管理（一）初始參數(shù)設(shè)置遵循“肺保護策略”，目標(biāo)為維持SpO292%-95%（早產(chǎn)兒可放寬至85%-92%）、PaCO235-50mmHg（神經(jīng)重癥患兒需維持30-35mmHg以降低顱內(nèi)壓）。容量控制模式（VC）下，潮氣量（Vt）按6-8ml/kg設(shè)置（早產(chǎn)兒4-6ml/kg），平臺壓（Pplat）＜28cmH2O；壓力控制模式（PC）下，吸氣峰壓（PIP）以胸廓輕度起伏、雙肺呼吸音對稱為準(zhǔn)（新生兒18-22cmH2O，嬰幼兒20-25cmH2O，兒童25-30cmH2O）。吸入氧濃度（FiO2）初始設(shè)置根據(jù)缺氧程度調(diào)整（嚴(yán)重低氧血癥用1.0，穩(wěn)定后逐步降至0.4-0.6），同時設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）以開放塌陷肺泡（新生兒4-6cmH2O，嬰幼兒5-8cmH2O，兒童8-10cmH2O）。同步間歇指令通氣（SIMV）聯(lián)合壓力支持（PSV）模式適用于有自主呼吸的患兒，指令頻率（f）初始為20-30次/分（新生兒30-40次/分），PSV水平以輔助自主呼吸但不抑制為原則（5-10cmH2O）。（二）參數(shù)調(diào)整的動態(tài)依據(jù)每2-4小時評估血氣分析（重點關(guān)注pH、PaO2、PaCO2、BE）、呼吸力學(xué)（動態(tài)監(jiān)測Ppeak、Pplat、Crs=Vt/(Pplat-PEEP)，正常Crs為3-5ml/cmH2O/kg）及患兒反應(yīng)（胸廓起伏對稱性、自主呼吸與呼吸機同步性）。若SpO2＜90%，優(yōu)先增加PEEP（每次2cmH2O，上限12cmH2O）而非FiO2；若PaCO2＞60mmHg且pH＜7.25，可增加通氣頻率（每次2-4次/分）或延長呼氣時間（降低吸呼比I:E至1:2-1:3）；若出現(xiàn)人機對抗（患兒自主呼吸與呼吸機送氣不同步），需排查痰液阻塞、管道漏氣、鎮(zhèn)靜不足等原因，必要時調(diào)整模式（如換用壓力支持或比例輔助通氣PAV）。三、氣道管理的核心操作規(guī)范（一）溫濕化與痰液清除使用加熱濕化器（HH）或濕熱交換器（HME），目標(biāo)溫度34-37℃（早產(chǎn)兒35-37℃），絕對濕度33-44mgH2O/L（維持氣道黏膜纖毛活性）。避免濕化過度（冷凝水積聚易致細(xì)菌滋生），每2小時檢查管道傾斜度并及時清除冷凝水。吸痰遵循“按需吸痰”原則，指征包括：SpO2突然下降＞5%、氣道壓力升高＞10cmH2O、聽診痰鳴音或患兒出現(xiàn)嗆咳。操作前預(yù)充氧（FiO21.0）2分鐘，選擇外徑≤1/2氣管插管內(nèi)徑的吸痰管（新生兒6-8Fr，嬰幼兒8-10Fr，兒童10-12Fr），插入深度不超過氣管插管末端0.5-1cm，負(fù)壓控制為：新生兒60-80mmHg，嬰幼兒80-100mmHg，兒童100-120mmHg，單次吸引時間＜15秒，間隔＞30秒，避免黏膜損傷及低氧血癥。（二）氣囊壓力與聲門下吸引使用氣囊測壓表每日監(jiān)測2-4次，維持氣囊壓力20-25cmH2O（低于毛細(xì)血管灌注壓25-30cmH2O以避免黏膜缺血，高于氣道峰壓5-10cmH2O以防止漏氣）。帶聲門下吸引功能的氣管插管需每小時持續(xù)或每2-4小時間歇吸引（負(fù)壓80-100mmHg），減少聲門下分泌物滯留，降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）風(fēng)險。（三）口腔與鼻腔護理經(jīng)口插管患兒每2小時用氯己定（0.12%）棉球擦拭口腔（避免吞咽），經(jīng)鼻插管患兒每日用生理鹽水棉簽清潔鼻腔2次，觀察鼻前庭有無紅腫、滲液。使用水膠體敷料保護口唇及鼻周受壓部位，預(yù)防壓力性損傷。四、并發(fā)癥的精準(zhǔn)預(yù)防與處理（一）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）執(zhí)行“VAP預(yù)防集束化策略”：①手衛(wèi)生（接觸患兒前后、操作前后嚴(yán)格七步洗手法）；②體位管理（無禁忌時床頭抬高30-45°）；③每日評估拔管指征（自主呼吸試驗SBT）；④口腔護理（每6小時一次）；⑤氣囊壓力監(jiān)測（維持20-25cmH2O）；⑥聲門下吸引（持續(xù)或間歇）；⑦避免不必要的鎮(zhèn)靜（每日喚醒試驗，RASS評分維持-2至0）。若懷疑VAP（發(fā)熱、白細(xì)胞升高、氣道膿性分泌物、胸片新浸潤影），立即留取痰培養(yǎng)（經(jīng)氣管插管吸引或支氣管肺泡灌洗），經(jīng)驗性使用抗生素并根據(jù)藥敏調(diào)整。（二）氣壓傷與容積傷監(jiān)測Pplat＞28cmH2O或呼吸末肺容積（EELV）＞預(yù)計肺總量（TLC）120%時，提示過度膨脹，需降低Vt（至4-6ml/kg）、減少PEEP或換用壓力控制模式。若發(fā)生氣胸（一側(cè)呼吸音消失、SpO2下降、縱隔移位），立即通知醫(yī)生行胸腔閉式引流，調(diào)整呼吸機參數(shù)（降低PIP、延長呼氣時間）。（三）循環(huán)抑制機械通氣時胸腔內(nèi)壓升高可減少回心血量，需密切監(jiān)測血壓（足月兒收縮壓＞60mmHg，1歲＞70mmHg，＞10歲＞90mmHg）、中心靜脈壓（CVP4-8cmH2O）及尿量（＞1ml/kg/h）。若出現(xiàn)低血壓，可通過補液（10-20ml/kg生理鹽水）或調(diào)整PEEP（降低2-4cmH2O）改善，必要時使用血管活性藥物（多巴胺5-10μg/kg/min）。（四）氧中毒與撤機困難長期高FiO2（＞0.6超過48小時）可致肺損傷，需記錄FiO2＞0.6的持續(xù)時間，盡早降低至0.4以下。撤機困難多因呼吸肌疲勞（膈肌超聲評估增厚率＜30%）或原發(fā)病未控制，需加強營養(yǎng)支持（熱卡80-100kcal/kg/d，蛋白質(zhì)2-3g/kg/d），進行呼吸肌鍛煉（逐步降低SIMV頻率或PSV水平）。五、撤機與拔管的全流程管理（一）撤機前評估滿足以下條件可啟動撤機試驗（SBT）：①原發(fā)病穩(wěn)定（如肺炎好轉(zhuǎn)、神經(jīng)肌肉疾病無進展）；②氧合良好（FiO2≤0.4，PEEP≤5cmH2O，PaO2/FiO2＞200mmHg）；③自主呼吸能力（呼吸頻率＜40次/分，淺快呼吸指數(shù)RSBI=呼吸頻率/Vt＜105）；④血流動力學(xué)穩(wěn)定（無低血壓或心律失常）。（二）撤機試驗實施采用T管試驗（脫機30分鐘）或低水平PSV（5-8cmH2O），監(jiān)測指標(biāo)：SpO2≥92%，呼吸頻率波動＜基礎(chǔ)值±5次/分，無輔助呼吸肌參與，心率波動＜基礎(chǔ)值±20%。試驗成功后進入拔管準(zhǔn)備。（三）拔管操作與后續(xù)護理拔管前30分鐘吸凈氣道及口咽分泌物，氣囊緩慢放氣（避免分泌物誤吸），拔管時配合患兒咳嗽動作快速拔除。拔管后立即評估：①呼吸狀態(tài)（三凹征、喉鳴、SpO2）；②發(fā)聲（哭聲弱提示喉水腫）；③吞咽功能（少量喂水觀察有無嗆咳）。喉水腫高?；純海ú骞埽?2小時、反復(fù)插管）拔管后予布地奈德（0.5-1mg）霧化，嚴(yán)重者靜脈使用地塞米松（0.2-0.5mg/kg）。密切監(jiān)測48小時，備齊面罩吸氧、無創(chuàng)通氣（NIV）及再次插管設(shè)備。六、人文關(guān)懷與家庭支持（一）環(huán)境與疼痛管理保持NICU/PICU環(huán)境安靜（噪聲＜50dB）、光線柔和（夜間調(diào)暗），使用遮光窗簾模擬晝夜節(jié)律。疼痛評估采用新生兒疼痛評分（N-PASS，＜6分無需干預(yù)）或兒童疼痛行為量表（FLACC，＜4分輕度疼痛），按需使用非藥物干預(yù)（非營養(yǎng)性吸吮、撫觸、音樂療法）或藥物（芬太尼1-2μg/kg/h持續(xù)輸注，咪達(dá)唑侖0.05-0.2mg/kg/h），避免過度鎮(zhèn)靜影響自主呼吸評估。（二）家庭參與式護理每日安排30分鐘家庭探視，允許家長參與非無菌操作（如更換尿布、安撫患兒）。通過“病情溝通單”（含呼吸機參數(shù)、今日目標(biāo)、注意事項）定期向家長解釋治療進展，用通俗語言說明機械通氣的必要性及可能并發(fā)癥，緩解焦慮情緒。建立“醫(yī)護-家庭”微信群（僅用于非敏感信息溝通），及時反饋患兒日常變化（如活動增多、眼神交流），增強家庭照護信心。七、特殊人群的個體化護理要點（一）早產(chǎn)兒胎齡＜32周者肺發(fā)育不成熟，需更低的Vt（4-6ml/kg）、更低的PEEP（4-6cmH2O），避免高容量通氣導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良（BPD）。使用咖啡因（負(fù)荷量20mg/kg，維持量5mg/kg/d）興奮呼吸中樞，減少呼吸暫停。（二）先天性心臟?。–HD）合并左向右分流者需維持適當(dāng)PCO2（40-50mmHg）以降低肺血管阻力；法洛四聯(lián)癥等右向左分流者需避免過度通氣（PaCO2＜35mmHg可致肺血管收縮，加重發(fā)紺）。監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）與SpO2的差異，警惕低心