PAGE醫(yī)院感染科制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤人員等，以及在醫(yī)院內(nèi)接受診療服務(wù)的患者和陪護(hù)人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與原則：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理，各負(fù)其責(zé)，相互協(xié)作。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷完善醫(yī)院感染管理制度和措施，持續(xù)提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長及醫(yī)院感染管理科專職人員等組成。主任委員由醫(yī)院院長擔(dān)任，副主任委員由分管副院長擔(dān)任。2.職責(zé)（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。（3）研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。（4）研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（5）研究并制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。（6）建立會(huì)議制度，定期研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，遇有緊急問題隨時(shí)召開。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理科1.人員配備醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需要，配備足夠數(shù)量的醫(yī)院感染管理專職人員。專職人員應(yīng)具備醫(yī)院感染管理相關(guān)專業(yè)知識(shí)，經(jīng)過培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)。2.職責(zé)（1）對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物管理等進(jìn)行監(jiān)測。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報(bào)告和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，并采取有效措施進(jìn)行控制。（3）組織開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。（4）參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的醫(yī)院感染預(yù)防控制設(shè)施的設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收。（5）對(duì)醫(yī)院感染管理工作中的問題進(jìn)行調(diào)查分析，提出改進(jìn)措施，并跟蹤評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。（6）負(fù)責(zé)與衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門的溝通與協(xié)調(diào)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理工作信息。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，科室全體醫(yī)護(hù)人員為成員。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度和防控措施，并組織實(shí)施。（2）對(duì)本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。（3）監(jiān)督本科室醫(yī)療護(hù)理操作過程中的醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范行為。（4）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報(bào)告和初步分析，配合醫(yī)院感染管理科做好醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和控制工作。（5）參與本科室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的評(píng)估和防控措施的改進(jìn)，提出合理化建議。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）病例監(jiān)測1.臨床科室應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科對(duì)上報(bào)的醫(yī)院感染病例進(jìn)行審核、分析和統(tǒng)計(jì)，定期對(duì)醫(yī)院感染病例的分布、病原體、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢。3.醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、血液透析室、手術(shù)室等。目標(biāo)性監(jiān)測應(yīng)制定詳細(xì)的監(jiān)測計(jì)劃，明確監(jiān)測方法、監(jiān)測指標(biāo)、監(jiān)測頻率等，并定期對(duì)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析和反饋。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等。監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測頻率應(yīng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織實(shí)施環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促其采取有效措施進(jìn)行整改。3.對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不合格的科室，應(yīng)進(jìn)行原因分析，采取針對(duì)性措施進(jìn)行改進(jìn)，并跟蹤監(jiān)測結(jié)果，直至合格。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。2.消毒滅菌效果監(jiān)測應(yīng)按照規(guī)定的方法和頻率進(jìn)行采樣檢測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒滅菌效果監(jiān)測工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，對(duì)監(jiān)測不合格的情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。（四）抗菌藥物使用監(jiān)測1.醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物使用監(jiān)測制度，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度、使用頻度、聯(lián)合用藥情況、病原學(xué)送檢率等。2.臨床科室應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，合理使用抗菌藥物，避免濫用。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)。3.醫(yī)院應(yīng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與預(yù)警工作，對(duì)抗菌藥物使用量異常增長、使用強(qiáng)度過高的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測和預(yù)警，及時(shí)采取措施控制抗菌藥物的不合理使用。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1.醫(yī)院全體工作人員應(yīng)樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防理念，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，即認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括手衛(wèi)生、使用個(gè)人防護(hù)用品、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、正確安置及運(yùn)送患者、及時(shí)清理醫(yī)療廢物等。（二）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2.手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)配備齊全，包括流動(dòng)水洗手設(shè)施、速干手消毒劑、干手用品等，并保持其清潔、完好。3.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生的監(jiān)督與考核，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測，確保手衛(wèi)生措施的有效落實(shí)。（三）消毒隔離1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的診療操作、患者病情及病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的消毒隔離措施，如空氣消毒、物體表面消毒、醫(yī)療器械消毒滅菌、患者安置與隔離等。2.病房應(yīng)保持空氣清新，定期開窗通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。物體表面應(yīng)保持清潔，定期進(jìn)行擦拭消毒。醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保消毒滅菌效果。3.對(duì)感染性疾病患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，防止交叉感染。隔離區(qū)域應(yīng)標(biāo)識(shí)明確，配備必要的防護(hù)用品和消毒設(shè)備。4.醫(yī)務(wù)人員在接觸隔離患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離防護(hù)要求，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，避免感染傳播。（四）無菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在進(jìn)行各種無菌操作時(shí)，應(yīng)確保環(huán)境清潔、物品無菌、操作規(guī)范。2.無菌物品應(yīng)存放于無菌物品存放間，按照有效期先后順序擺放，并有明顯標(biāo)識(shí)。無菌物品使用前應(yīng)檢查其包裝完整性、有效期等，如發(fā)現(xiàn)不合格不得使用。3.手術(shù)、介入等無菌操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，加強(qiáng)無菌操作環(huán)節(jié)的管理，防止手術(shù)部位感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（五）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)要求，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存和處置等工作。2.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，置于符合要求的包裝物或容器內(nèi)，并及時(shí)密封。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。3.醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，按照規(guī)定的時(shí)間和路線將醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)捍嫣?。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，防止污染環(huán)境。4.醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無害化處理，嚴(yán)禁自行處置。醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)療廢物處置單位簽訂合同，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)。五、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置（一）報(bào)告1.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極采取控制措施，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。2.醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告分管副院長和院長，同時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。3.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、病原體檢測結(jié)果、可能的感染源、感染途徑及采取的控制措施等。（二）處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、控制和處置工作。2.應(yīng)急處置小組應(yīng)迅速對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查分析，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物、調(diào)整診療流程等，防止感染繼續(xù)蔓延。3.醫(yī)院應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告事件的處置情況。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位、不同層次人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時(shí)間。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等方面。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)培訓(xùn)：組織全體工作人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為。2.醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)：包括醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等，提高工作人員對(duì)醫(yī)院感染防控的認(rèn)識(shí)和理解。3.消毒隔離技術(shù)培訓(xùn)：講解各種消毒方法、消毒藥械的使用、隔離技術(shù)等，使工作人員掌握正確有效的消毒隔離措施。4.無菌技術(shù)操作培訓(xùn)：針對(duì)手術(shù)、介入等無菌操作，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，確保工作人員熟練掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程。5.手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)：培訓(xùn)手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生方法、手衛(wèi)生時(shí)機(jī)等，提高工作人員手衛(wèi)生依從性。6.醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)：學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、貯存和處置等知識(shí)，確保醫(yī)療廢物管理規(guī)范。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體工作人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)。2.現(xiàn)場培訓(xùn)：針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，進(jìn)行現(xiàn)場操作演示和培訓(xùn)，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等，使工作人員能夠直觀地掌握正確的操作方法。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供工作人員自主學(xué)習(xí)。4.案例分析：通過分析醫(yī)院感染暴發(fā)案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高工作人員對(duì)醫(yī)院感染防控的警惕性和應(yīng)對(duì)能力。（四）培訓(xùn)考核1.醫(yī)院應(yīng)建立培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等。2.培訓(xùn)考核結(jié)果應(yīng)與工作人員的績效掛鉤，對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范情況、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理等。2.監(jiān)督檢查可采用日常檢查、專項(xiàng)檢查、定期抽查等方式進(jìn)行，檢查過程中應(yīng)做好記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改效果。3.醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)全體工作人員對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題可及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。（二）考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)各科室、部門的醫(yī)院感染管