PAGE護(hù)理記錄制度規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范護(hù)理記錄行為，確保護(hù)理記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范，為醫(yī)療護(hù)理工作提供可靠依據(jù)，保障患者的醫(yī)療安全，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有護(hù)理人員在護(hù)理工作過(guò)程中所涉及的護(hù)理記錄相關(guān)活動(dòng)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保護(hù)理記錄符合法律要求。2.客觀真實(shí)原則：護(hù)理記錄應(yīng)如實(shí)反映患者的病情變化、護(hù)理措施及效果等實(shí)際情況，不得虛假記錄。3.準(zhǔn)確完整原則：記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，涵蓋護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，不得遺漏重要信息。4.及時(shí)規(guī)范原則：按照規(guī)定的時(shí)間和要求及時(shí)進(jìn)行記錄，記錄格式、內(nèi)容、簽名等應(yīng)符合規(guī)范。二、護(hù)理記錄的內(nèi)容與要求（一）入院護(hù)理記錄1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院日期、入院診斷等。2.入院評(píng)估：對(duì)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況、自理能力、心理狀態(tài)等進(jìn)行全面評(píng)估，并記錄評(píng)估結(jié)果。3.護(hù)理措施：根據(jù)評(píng)估情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施，如病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理等。（二）病程中護(hù)理記錄1.病情觀察記錄詳細(xì)記錄患者的生命體征、癥狀、體征的變化情況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛程度、傷口滲血滲液等。記錄病情變化的時(shí)間、表現(xiàn)及采取的相應(yīng)措施和效果。2.護(hù)理措施記錄執(zhí)行的各項(xiàng)護(hù)理操作，如給藥、輸液、輸血、吸氧、吸痰、翻身拍背等，記錄操作時(shí)間、內(nèi)容、患者反應(yīng)等。針對(duì)患者的病情和需求，實(shí)施的特殊護(hù)理措施，如壓瘡護(hù)理、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等，記錄護(hù)理方法、頻率及效果。3.健康教育記錄對(duì)患者及家屬進(jìn)行的疾病知識(shí)、治療方案、康復(fù)指導(dǎo)、飲食護(hù)理、心理護(hù)理等方面的健康教育內(nèi)容及效果。記錄患者及家屬對(duì)健康教育的接受程度和反饋意見。（三）出院護(hù)理記錄1.出院指導(dǎo)：向患者及家屬提供出院后的康復(fù)指導(dǎo)、飲食建議、用藥注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。2.護(hù)理小結(jié)：總結(jié)患者住院期間的護(hù)理情況，包括護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)等。3.患者滿意度調(diào)查：記錄患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度調(diào)查結(jié)果。（四）手術(shù)護(hù)理記錄1.術(shù)前護(hù)理記錄：記錄患者術(shù)前的準(zhǔn)備情況，如皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、心理護(hù)理等。2.術(shù)中護(hù)理記錄：記錄手術(shù)過(guò)程中的護(hù)理配合情況，包括患者的體位、生命體征監(jiān)測(cè)、輸血輸液情況、器械敷料清點(diǎn)等。3.術(shù)后護(hù)理記錄：記錄術(shù)后患者的生命體征、傷口情況、引流管護(hù)理、并發(fā)癥觀察及護(hù)理措施等。（五）特殊檢查、治療護(hù)理記錄1.檢查、治療前護(hù)理記錄：記錄患者的準(zhǔn)備情況，如向患者及家屬解釋檢查、治療的目的、方法、注意事項(xiàng)等，取得患者配合。2.檢查、治療過(guò)程中護(hù)理記錄：記錄患者在檢查、治療過(guò)程中的反應(yīng)，如有無(wú)不適、過(guò)敏反應(yīng)等，以及采取的相應(yīng)措施。3.檢查、治療后護(hù)理記錄：記錄檢查、治療后的護(hù)理措施，如觀察患者的生命體征、有無(wú)并發(fā)癥等，以及患者的恢復(fù)情況。（六）護(hù)理記錄的書寫要求1.書寫規(guī)范護(hù)理記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字體工整，字跡清晰，不得涂改、刮擦、挖補(bǔ)。采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。每頁(yè)記錄右下角應(yīng)簽全名，簽名應(yīng)清晰可辨。2.時(shí)間記錄護(hù)理記錄中的時(shí)間應(yīng)具體到年、月、日、時(shí)、分，采用24小時(shí)制。3.內(nèi)容記錄記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔，重點(diǎn)突出，避免重復(fù)和繁瑣。對(duì)患者的病情變化、護(hù)理措施及效果等應(yīng)詳細(xì)描述，不得使用模糊不清或不確定的語(yǔ)言。記錄應(yīng)具有連續(xù)性，前后內(nèi)容應(yīng)相互銜接，避免脫節(jié)。三、護(hù)理記錄的審核與管理（一）審核流程1.當(dāng)班護(hù)士審核：每班護(hù)理記錄完成后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)首先對(duì)自己書寫的記錄進(jìn)行審核，檢查記錄內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修改。2.護(hù)士長(zhǎng)審核：護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每日對(duì)本科室護(hù)理人員的護(hù)理記錄進(jìn)行審核，重點(diǎn)檢查記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性及護(hù)理措施的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行整改。3.護(hù)理部審核：護(hù)理部定期對(duì)全院各科室的護(hù)理記錄進(jìn)行抽查審核，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)不符合要求的記錄，及時(shí)反饋給科室護(hù)士長(zhǎng)，并督促整改。（二）審核內(nèi)容1.記錄的完整性：檢查護(hù)理記錄是否涵蓋了患者護(hù)理過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，有無(wú)遺漏重要信息。2.記錄的準(zhǔn)確性：核對(duì)記錄內(nèi)容與患者實(shí)際情況是否相符，數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用是否正確。3.記錄的規(guī)范性：審查記錄格式、書寫字體、簽名等是否符合規(guī)范要求。4.護(hù)理措施的合理性：評(píng)估護(hù)理措施是否針對(duì)患者的病情和需求制定，是否合理有效，執(zhí)行情況是否記錄完整。（三）問(wèn)題處理1.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的一般性問(wèn)題，如書寫不規(guī)范、錯(cuò)別字等，審核人員應(yīng)及時(shí)告知責(zé)任護(hù)士進(jìn)行修改。2.對(duì)于存在疑問(wèn)或不準(zhǔn)確的記錄內(nèi)容，審核人員應(yīng)與責(zé)任護(hù)士溝通核實(shí)，必要時(shí)可向患者或家屬了解情況，確保記錄真實(shí)可靠。3.對(duì)于嚴(yán)重不符合要求的護(hù)理記錄，如虛假記錄、隱瞞病情等，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追究責(zé)任護(hù)士的責(zé)任。（四）護(hù)理記錄的保管1.保管要求護(hù)理記錄應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞和篡改。紙質(zhì)護(hù)理記錄應(yīng)存放在病歷夾中，按照病歷管理規(guī)定進(jìn)行歸檔保存。電子護(hù)理記錄應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)管理要求進(jìn)行存儲(chǔ)，定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。2.保管期限紙質(zhì)護(hù)理記錄的保管期限按照國(guó)家有關(guān)病歷保管規(guī)定執(zhí)行，一般為不少于30年。電子護(hù)理記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以便隨時(shí)查閱和追溯。（五）護(hù)理記錄的查閱與復(fù)印1.查閱權(quán)限醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療護(hù)理工作需要查閱護(hù)理記錄的，應(yīng)按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)，經(jīng)科室護(hù)士長(zhǎng)同意后，在指定地點(diǎn)查閱。非醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員查閱護(hù)理記錄的，應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，履行嚴(yán)格的審批手續(xù)，經(jīng)患者本人或其授權(quán)代理人同意，并報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可查閱。2.復(fù)印規(guī)定患者本人或其授權(quán)代理人有權(quán)復(fù)印其護(hù)理記錄。復(fù)印護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定地點(diǎn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員負(fù)責(zé)復(fù)印，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。復(fù)印的護(hù)理記錄應(yīng)與原件一致，復(fù)印件應(yīng)妥善保管。四、護(hù)理記錄的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)理記錄的完整性：各項(xiàng)護(hù)理記錄內(nèi)容齊全，無(wú)遺漏重要信息。2.護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性：記錄內(nèi)容與患者實(shí)際情況相符，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用正確。3.護(hù)理記錄的規(guī)范性：記錄格式、書寫字體、簽名等符合規(guī)范要求。4.護(hù)理記錄的及時(shí)性：按照規(guī)定時(shí)間及時(shí)進(jìn)行記錄，無(wú)拖延現(xiàn)象。（二）質(zhì)量控制方法1.定期檢查：護(hù)理部定期組織對(duì)全院各科室護(hù)理記錄的質(zhì)量檢查，采用隨機(jī)抽查的方式，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。2.不定期抽查：護(hù)理部及科室護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。3.病例討論：針對(duì)護(hù)理記錄中存在的典型問(wèn)題或爭(zhēng)議性問(wèn)題，組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行病例討論，分析原因并提出改進(jìn)措施。（三）考核指標(biāo)1.護(hù)理記錄合格率：考核護(hù)理記錄符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的比例，計(jì)算公式為：護(hù)理記錄合格率=（合格護(hù)理記錄份數(shù)÷抽查護(hù)理記錄份數(shù)）×100%。2.護(hù)理記錄缺陷率：考核護(hù)理記錄存在缺陷的比例，計(jì)算公式為：護(hù)理記錄缺陷率=（缺陷護(hù)理記錄份數(shù)÷抽查護(hù)理記錄份數(shù)）×100%。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.將護(hù)理記錄質(zhì)量考核結(jié)果納入科室護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)體系，與科室及護(hù)理人員的績(jī)效掛鉤。2.對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。3.將護(hù)理記錄質(zhì)量考核結(jié)果作為護(hù)理人員晉升、評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)之一。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)目標(biāo)1.使護(hù)理人員熟悉護(hù)理記錄制度規(guī)范的內(nèi)容和要求，掌握護(hù)理記錄的書寫方法和技巧。2.提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)護(hù)理記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。3.培養(yǎng)護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和責(zé)任心，確保護(hù)理記錄質(zhì)量。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.護(hù)理記錄制度規(guī)范：詳細(xì)講解護(hù)理記錄制度規(guī)范的各項(xiàng)條款，使護(hù)理人員明確護(hù)理記錄的目的、適用范圍、基本原則、內(nèi)容與要求、審核與管理、質(zhì)量控制與考核等方面的規(guī)定。2.護(hù)理記錄書寫規(guī)范：培訓(xùn)護(hù)理記錄的書寫格式、字體要求、簽名規(guī)范、時(shí)間記錄、內(nèi)容記錄等方面的具體規(guī)范，通過(guò)實(shí)例分析，使護(hù)理人員掌握正確的書寫方法。3.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)與護(hù)理專業(yè)知識(shí)：加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的學(xué)習(xí)，提高其運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確記錄病情的能力，同時(shí)培訓(xùn)相關(guān)護(hù)理專業(yè)知識(shí)，確保護(hù)理記錄內(nèi)容準(zhǔn)確反映患者的病情和護(hù)理情況。4.法律法規(guī)與職業(yè)道德教育：學(xué)習(xí)與護(hù)理記錄相關(guān)的法律法規(guī)，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的法律責(zé)任，同時(shí)加強(qiáng)職業(yè)道德教育，培養(yǎng)護(hù)理人員的職業(yè)操守。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)護(hù)理專家或醫(yī)院管理人員進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解護(hù)理記錄制度規(guī)范及相關(guān)知識(shí)。2.科室培訓(xùn)：各科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)本科室實(shí)際情況，組織本科室護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，結(jié)合日常工作中的實(shí)際案例，對(duì)護(hù)理記錄存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和講解。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布護(hù)理記錄相關(guān)的培訓(xùn)資料、視頻等，供護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)，同時(shí)設(shè)置在線答疑板塊，及時(shí)解答護(hù)理人員在學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題。4.案例分析與討論：選取典型的護(hù)理記錄案例，組織護(hù)理人員進(jìn)行分析討論，引導(dǎo)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因、提出改進(jìn)措施，通過(guò)案例學(xué)習(xí)提高護(hù)理記錄質(zhì)量。（四）教育計(jì)劃1.新入職護(hù)士培訓(xùn)：新入職護(hù)士上崗前，應(yīng)進(jìn)行