PAGE中醫(yī)規(guī)范化查房制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范中醫(yī)查房行為，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，保障患者安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中進(jìn)行的查房工作。（三）基本原則1.遵循中醫(yī)理論體系，運(yùn)用中醫(yī)思維方法進(jìn)行辨證論治，突出中醫(yī)特色。2.以患者為中心，全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地了解患者病情，制定個(gè)性化的診療方案。3.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。二、查房人員職責(zé)（一）科主任職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織和領(lǐng)導(dǎo)本科室的查房工作，定期檢查查房制度的執(zhí)行情況。2.對(duì)疑難、危重病例的診斷、治療進(jìn)行指導(dǎo)，組織科室討論，制定最佳治療方案。3.督促下級(jí)醫(yī)師及時(shí)完成查房記錄，審查查房記錄的質(zhì)量。（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責(zé)1.對(duì)分管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行辨證分析，制定合理的中醫(yī)治療方案。2.解決本科室醫(yī)療工作中的疑難問(wèn)題，對(duì)重大搶救、疑難病例討論等提出指導(dǎo)意見(jiàn)。3.指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師書寫病歷、病程記錄，審查其醫(yī)療文書質(zhì)量。（三）主治醫(yī)師職責(zé)1.每日對(duì)所管患者進(jìn)行查房，及時(shí)了解患者病情變化，調(diào)整治療方案。2.負(fù)責(zé)患者的中醫(yī)辨證論治，開(kāi)具中醫(yī)醫(yī)囑，觀察治療效果并做好記錄。3.協(xié)助上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行疑難病例討論，負(fù)責(zé)整理討論意見(jiàn)并落實(shí)到診療工作中。4.指導(dǎo)住院醫(yī)師書寫病歷和病程記錄，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。（四）住院醫(yī)師職責(zé)1.按時(shí)參加查房，認(rèn)真聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)，負(fù)責(zé)所管患者的各項(xiàng)診療工作。2.及時(shí)書寫病歷和病程記錄，準(zhǔn)確記錄患者病情變化、診療措施及效果。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。4.負(fù)責(zé)患者的生活護(hù)理、心理護(hù)理等工作，向患者及家屬進(jìn)行健康教育。（五）實(shí)習(xí)醫(yī)師職責(zé)1.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下參加查房，認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和技能。2.協(xié)助住院醫(yī)師進(jìn)行患者的一般檢查、標(biāo)本采集等工作。3.負(fù)責(zé)整理查房資料，做好學(xué)習(xí)筆記。三、查房類型及要求（一）晨間查房1.時(shí)間要求：每天上午上班后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，一般不超過(guò)1小時(shí)。2.參與人員：科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等。3.查房?jī)?nèi)容住院醫(yī)師匯報(bào)分管患者的病情變化、診療情況及存在問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，分析病情，調(diào)整治療方案。針對(duì)疑難病例進(jìn)行討論，提出進(jìn)一步的檢查、診斷和治療意見(jiàn)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，查看各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，評(píng)估治療效果。對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)特色護(hù)理指導(dǎo)，如飲食、情志、康復(fù)鍛煉等。4.記錄要求：由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄晨間查房?jī)?nèi)容，要求準(zhǔn)確、完整、清晰，包括患者基本信息、病情變化、診療措施、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)等，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。（二）午后查房1.時(shí)間要求：每天下午上班后進(jìn)行，重點(diǎn)查看病情變化較大或新入院患者。2.參與人員：主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等。3.查房?jī)?nèi)容查看患者生命體征、癥狀、體征變化，了解治療效果及不良反應(yīng)。檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，及時(shí)處理臨時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題。與患者及家屬溝通，了解患者需求和心理狀態(tài)，給予必要的安慰和指導(dǎo)。4.記錄要求：住院醫(yī)師記錄午后查房情況，記錄內(nèi)容應(yīng)突出病情變化及處理措施。（三）夜間查房1.時(shí)間要求：每周至少安排2次，夜間值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。2.參與人員：值班醫(yī)師。3.查房?jī)?nèi)容全面檢查各病房患者，重點(diǎn)關(guān)注危重、急診患者的病情變化。查看患者的生命體征、輸液情況、引流管情況等，確?；颊甙踩Ｌ幚硪归g出現(xiàn)的突發(fā)醫(yī)療問(wèn)題，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。4.記錄要求：值班醫(yī)師詳細(xì)記錄夜間查房情況，包括查房時(shí)間、患者信息、病情變化、處理措施等，記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。（四）急危重癥患者查房1.時(shí)間要求：對(duì)急危重癥患者應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行查房，確保及時(shí)觀察病情變化和調(diào)整治療方案。2.參與人員：科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等相關(guān)人員應(yīng)迅速到位。3.查房?jī)?nèi)容全面評(píng)估患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸、循環(huán)等情況，進(jìn)行緊急救治措施。組織多學(xué)科會(huì)診，共同制定搶救方案，明確各科室職責(zé)。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，記錄搶救過(guò)程和病情變化。4.記錄要求：由專人負(fù)責(zé)記錄急危重癥患者查房及搶救情況，記錄內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括患者基本信息、病情變化、搶救措施、用藥情況、參與搶救人員等。（五）疑難病例查房1.時(shí)間要求：針對(duì)疑難病例應(yīng)及時(shí)組織查房討論，一般在患者入院后3天內(nèi)進(jìn)行。2.參與人員：科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、相關(guān)專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等。3.查房?jī)?nèi)容主管醫(yī)師詳細(xì)匯報(bào)病例資料，包括病史、癥狀、體征、各項(xiàng)檢查結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)等。參會(huì)人員對(duì)病例進(jìn)行全面分析，運(yùn)用中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行辨證論治，提出各自的見(jiàn)解和疑問(wèn)。討論制定進(jìn)一步的檢查、診斷和治療方案，明確觀察指標(biāo)和預(yù)后判斷。4.記錄要求：由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)整理疑難病例查房討論記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、病例資料、討論意見(jiàn)、結(jié)論等，記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確。四、查房流程（一）準(zhǔn)備工作1.查房前，住院醫(yī)師應(yīng)整理好患者的病歷資料，包括病史、檢查報(bào)告、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，以便在查房時(shí)準(zhǔn)確匯報(bào)。2.上級(jí)醫(yī)師提前了解所查患者的基本情況，對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行思考，做好查房準(zhǔn)備。（二）床邊查房1.查房人員按照順序進(jìn)入病房，首先由住院醫(yī)師向患者及家屬問(wèn)候，簡(jiǎn)要介紹查房目的和參與人員。2.住院醫(yī)師站在患者床邊，匯報(bào)患者的病情變化、診療情況及存在問(wèn)題，同時(shí)展示相關(guān)檢查報(bào)告。3.上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，觀察患者的神色形態(tài)，詢問(wèn)癥狀變化，檢查舌象、脈象等。（三）討論分析1.上級(jí)醫(yī)師根據(jù)檢查情況，對(duì)病情進(jìn)行分析，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治，提出診斷思路和治療方案調(diào)整意見(jiàn)。2.組織科室人員進(jìn)行討論，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)師發(fā)表意見(jiàn)，共同探討疑難問(wèn)題的解決方案。（四）總結(jié)記錄1.查房結(jié)束后，上級(jí)醫(yī)師對(duì)本次查房進(jìn)行總結(jié)，明確下一步診療計(jì)劃和重點(diǎn)觀察內(nèi)容。2.住院醫(yī)師按照要求及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄查房?jī)?nèi)容，整理后交上級(jí)醫(yī)師審核簽字。五、查房質(zhì)量控制（一）定期檢查1.科室成立查房質(zhì)量控制小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，定期對(duì)查房記錄進(jìn)行檢查。2.檢查內(nèi)容包括查房的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性，中醫(yī)辨證論治的合理性，治療方案的可行性等。（二）反饋改進(jìn)1.對(duì)查房質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋，提出改進(jìn)意見(jiàn)。2.相關(guān)責(zé)任人針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行整改，不斷提高查房質(zhì)量。（三）考核評(píng)價(jià)1.將查房質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核內(nèi)容，與薪酬、晉升等掛鉤。2.對(duì)查房工作表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)全體人員提高查房質(zhì)量。六、培訓(xùn)與教育（一）新入職人員培訓(xùn)1.對(duì)新入職的醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)規(guī)范化查房制度培訓(xùn)，使其熟悉查房流程、職責(zé)要求和記錄規(guī)范。2.安排帶教老師進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，幫助新入職人員盡快掌握查房技能。（二）定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1.定期組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行中醫(yī)查房相關(guān)知識(shí)講座，分享臨床經(jīng)驗(yàn)。2.開(kāi)展病例討論，通過(guò)實(shí)際病例分析，提高醫(yī)務(wù)人員的