PAGE病案規(guī)范化管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織病案管理工作，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化管理，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病案管理的部門、科室及工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及病案管理相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：把病案質(zhì)量放在首位，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，規(guī)范病案書寫、整理、歸檔、保管等環(huán)節(jié)，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量。3.科學(xué)管理原則：運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)和科學(xué)管理方法，提高病案管理效率和水平，實(shí)現(xiàn)病案信息的有效利用。4.保密原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，確保病案信息不被泄露，維護(hù)患者合法權(quán)益。二、病案書寫規(guī)范（一）基本要求1.病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，項(xiàng)目齊全、字跡清晰、無錯(cuò)別字。3.病程記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確反映患者病情變化及診療過程，體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、治療措施及效果評(píng)估等。4.醫(yī)囑單應(yīng)當(dāng)內(nèi)容準(zhǔn)確、清晰，包括醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行者簽名等，醫(yī)囑變更應(yīng)當(dāng)及時(shí)標(biāo)注。（二）書寫格式與內(nèi)容1.入院記錄：應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。2.病程記錄：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般每天至少記錄1次，對(duì)病情穩(wěn)定患者可3天記錄1次，對(duì)病情危重患者應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后及時(shí)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、查房意見等。3.手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。4.出院記錄：應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。（三）書寫質(zhì)量控制1.科室應(yīng)當(dāng)建立病案書寫質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對(duì)本科室病案書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。2.醫(yī)院/組織應(yīng)當(dāng)定期組織病案書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)幫扶和整改。3.醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病案書寫質(zhì)量的日常監(jiān)管，對(duì)違反書寫規(guī)范的行為進(jìn)行及時(shí)糾正，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。三、病案整理規(guī)范（一）整理流程1.出院病案由科室負(fù)責(zé)收集、整理，在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成。2.整理內(nèi)容包括病案首頁、住院病歷、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、病理報(bào)告等。3.按照規(guī)定的順序排列病案資料，確保內(nèi)容完整、順序正確、頁碼清晰。4.對(duì)破損、缺失的病案資料進(jìn)行修補(bǔ)、補(bǔ)充，保證病案的完整性。（二）整理要求1.病案資料應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的紙張，書寫工整、字跡清晰，不得用鉛筆、圓珠筆等易褪色的筆書寫。2.各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)粘貼整齊，不得折疊、污損。3.病案中應(yīng)當(dāng)保留原始資料，不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病案資料。4.整理后的病案應(yīng)當(dāng)裝訂整齊，使用統(tǒng)一規(guī)格的病案夾或病案袋進(jìn)行封裝，并在封口處加蓋科室印章。四、病案歸檔規(guī)范（一）歸檔流程1.科室整理好的病案在完成裝訂后，及時(shí)提交至病案管理部門。2.病案管理部門對(duì)提交的病案進(jìn)行審核，檢查病案資料是否齊全、完整，整理順序是否正確，裝訂是否規(guī)范等。3.審核通過的病案按照年度、科室、病案號(hào)順序進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)，建立病案索引和電子病案數(shù)據(jù)庫。4.歸檔后的病案應(yīng)當(dāng)妥善保管，便于查詢和調(diào)閱。（二）歸檔要求1.病案歸檔應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定的順序和方法進(jìn)行，確保病案查找方便、快捷。2.建立病案索引卡片，詳細(xì)記錄病案號(hào)、患者姓名、性別、年齡、科室、入院日期、出院日期等信息，便于快速檢索病案。3.電子病案數(shù)據(jù)庫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確錄入病案信息，確保數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，實(shí)現(xiàn)病案信息的共享和利用。4.定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行盤點(diǎn)，核對(duì)病案數(shù)量和完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。五、病案保管規(guī)范（一）保管設(shè)施與環(huán)境1.設(shè)立專門的病案庫房，庫房應(yīng)當(dāng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防鼠等設(shè)施，確保病案安全。2.庫房溫度應(yīng)當(dāng)保持在[X]℃[X]℃之間，相對(duì)濕度應(yīng)當(dāng)保持在[X]%[X]%之間。3.病案架應(yīng)當(dāng)堅(jiān)固耐用，便于病案的存放和取用，病案架之間應(yīng)當(dāng)保持適當(dāng)?shù)拈g距，便于通風(fēng)和采光。（二）保管期限1.住院病案的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般為不少于30年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊病案的保管期限應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求執(zhí)行，直至糾紛或事故處理終結(jié)。（三）保管措施1.病案應(yīng)當(dāng)分類存放，按照年度、科室、病案號(hào)順序排列，便于查找和管理。2.定期對(duì)病案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)病案有破損、霉變等情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)和處理。3.嚴(yán)格限制非病案管理人員進(jìn)入病案庫房，確需進(jìn)入的應(yīng)當(dāng)經(jīng)病案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并進(jìn)行登記。4.建立病案借閱登記制度，對(duì)借閱病案的人員、時(shí)間、病案內(nèi)容等進(jìn)行詳細(xì)記錄，確保病案借閱安全。六、病案借閱與復(fù)印規(guī)范（一）借閱規(guī)定1.本公司/組織內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案的，應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.借閱病案應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，如需延期歸還的，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)當(dāng)愛護(hù)病案，不得擅自涂改、轉(zhuǎn)借、丟失病案，如發(fā)現(xiàn)病案有損壞或丟失情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告病案管理部門，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.嚴(yán)禁非本公司/組織人員借閱病案，確因工作需要外單位人員借閱病案的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)，并按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印病案的，應(yīng)當(dāng)填寫復(fù)印申請(qǐng)表，提交相關(guān)證明材料，到病案管理部門辦理復(fù)印手續(xù)。2.病案管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)復(fù)印申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核通過后按照規(guī)定的內(nèi)容和范圍為申請(qǐng)人復(fù)印病案，并加蓋病案管理專用章。3.復(fù)印病案應(yīng)當(dāng)收取一定的費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照國家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.嚴(yán)禁為申請(qǐng)人復(fù)印病案中的主觀病歷資料，如病程記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。七、病案質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）監(jiān)控組織與職責(zé)1.成立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括臨床科室主任、病案管理人員、醫(yī)療質(zhì)量管理專家等。2.病案質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，組織開展病案質(zhì)量檢查、評(píng)估工作，定期分析病案質(zhì)量存在的問題，并提出改進(jìn)措施和建議。3.醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控工作進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行匯總、分析和反饋，督促相關(guān)科室落實(shí)整改措施。（二）監(jiān)控方法與頻率1.采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。2.定期檢查每月至少開展1次，對(duì)所有臨床科室的出院病案進(jìn)行全面檢查；不定期抽查根據(jù)工作需要隨時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)檢查新入院患者病案、疑難復(fù)雜病案、醫(yī)療糾紛病案等。3.對(duì)病案質(zhì)量的檢查內(nèi)容包括病案書寫質(zhì)量、整理質(zhì)量、歸檔質(zhì)量、保管質(zhì)量等方面，按照病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評(píng)分。（三）考核與獎(jiǎng)懲1.建立病案質(zhì)量考核制度，將病案質(zhì)量納入科室和個(gè)人績效考核體系。2.對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行排名通報(bào)，對(duì)病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。3.連續(xù)多次病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，并對(duì)