PAGE院感防控相關(guān)制度規(guī)范一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及其工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤保障人員等，以及在醫(yī)院內(nèi)開展診療活動(dòng)的實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員等。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院感染防控工作。3.全員參與：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染防控工作，各負(fù)其責(zé)。4.科學(xué)監(jiān)測：運(yùn)用科學(xué)的監(jiān)測方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對性措施。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長等為成員。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染防控工作規(guī)劃、制度和規(guī)范。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染防控工作中的重大問題。對醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評估。組織開展醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和宣傳教育。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)置：醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員。2.職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控工作的組織、協(xié)調(diào)和實(shí)施。制定醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析和報(bào)告，提出防控措施建議。指導(dǎo)和監(jiān)督各科室、部門落實(shí)醫(yī)院感染防控措施。組織開展醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和考核。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的醫(yī)院感染防控設(shè)施設(shè)計(jì)和審核。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控工作的具體落實(shí)。組織本科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控知識和技能。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報(bào)告和初步分析。督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等。定期對本科室醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.綜合性監(jiān)測：對醫(yī)院所有科室的醫(yī)院感染情況進(jìn)行全面、系統(tǒng)的監(jiān)測。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等開展的監(jiān)測。重點(diǎn)科室：如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液科、感染性疾病科等。重點(diǎn)部位：如手術(shù)部位、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染等。重點(diǎn)環(huán)節(jié)：如侵入性操作、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等。（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測：通過查閱病歷、臨床觀察等方式，收集醫(yī)院感染病例信息。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣等進(jìn)行微生物學(xué)檢測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、滅菌物品等進(jìn)行監(jiān)測，確保消毒滅菌效果符合要求。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、聯(lián)合使用等，防止抗菌藥物濫用。（三）監(jiān)測資料收集與分析1.資料收集：醫(yī)院感染管理部門及各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)收集醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)資料，包括病例報(bào)告表、檢驗(yàn)報(bào)告、監(jiān)測記錄等。2.資料分析：定期對收集到的監(jiān)測資料進(jìn)行分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、抗菌藥物使用率等指標(biāo)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為制定防控措施提供依據(jù)。（四）監(jiān)測結(jié)果報(bào)告與反饋1.報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門每月對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，形成醫(yī)院感染監(jiān)測月報(bào)，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向各科室反饋。對醫(yī)院感染暴發(fā)、流行等異常情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門，并按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。2.反饋：將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，針對存在的問題提出整改意見，督促科室落實(shí)整改措施。四、消毒隔離（一）消毒滅菌原則1.根據(jù)物品的性能、污染程度選擇合適的消毒滅菌方法。2.嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。3.定期對消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和監(jiān)測，保證設(shè)備正常運(yùn)行。（二）醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌1.高度危險(xiǎn)性物品：如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡等，必須滅菌后使用。2.中度危險(xiǎn)性物品：如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡等，應(yīng)達(dá)到高水平消毒。3.低度危險(xiǎn)性物品：如聽診器、血壓計(jì)、病床等，可采用清潔、消毒或低水平消毒。4.重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清洗，再進(jìn)行消毒或滅菌。（三）環(huán)境與物體表面消毒1.醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒：定期對醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行清潔，保持環(huán)境整潔。根據(jù)不同區(qū)域的特點(diǎn)，選擇合適的消毒劑進(jìn)行消毒。病房、門診、手術(shù)室等區(qū)域，每天進(jìn)行清潔消毒。感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)科室，應(yīng)增加消毒頻次。醫(yī)院公共區(qū)域，如走廊、電梯、衛(wèi)生間等，定期進(jìn)行消毒。2.物體表面消毒：對經(jīng)常接觸的物體表面，如床頭柜、門把手、醫(yī)療設(shè)備表面等，每天進(jìn)行清潔消毒。被污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。（四）空氣消毒1.普通病房：可采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)進(jìn)行空氣消毒。2.手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房等：應(yīng)采用空氣凈化設(shè)備進(jìn)行空氣消毒，保持空氣潔凈度符合要求。3.傳染病病房：應(yīng)根據(jù)傳染病的傳播途徑，選擇合適方法進(jìn)行空氣消毒，如紫外線消毒、化學(xué)消毒劑噴霧消毒等。（五）隔離措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須采取防護(hù)措施。2.接觸隔離：對確診或疑似經(jīng)接觸傳播疾病的患者，應(yīng)采取接觸隔離措施，如單間隔離、使用一次性隔離衣、手套等。3.空氣隔離：對確診或疑似經(jīng)空氣傳播疾病的患者，應(yīng)采取空氣隔離措施，并安置在負(fù)壓病房。4.飛沫隔離：對確診或疑似經(jīng)飛沫傳播疾病的患者，應(yīng)采取飛沫隔離措施，如佩戴口罩、保持社交距離等。五、無菌技術(shù)操作（一）基本原則1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，保持操作環(huán)境清潔、寬敞。2.操作人員應(yīng)穿戴無菌工作服、口罩、帽子，必要時(shí)戴無菌手套。3.無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，并有明顯標(biāo)識。4.無菌物品一經(jīng)使用或過期，應(yīng)重新進(jìn)行滅菌處理。（二）手術(shù)無菌技術(shù)操作1.手術(shù)人員術(shù)前應(yīng)進(jìn)行外科手消毒，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套。2.手術(shù)過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持手術(shù)切口周圍清潔，避免污染。3.手術(shù)器械、物品應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)要求進(jìn)行傳遞和使用，不得在手術(shù)臺邊緣以下傳遞器械。4.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)人員應(yīng)按照規(guī)定順序脫去手術(shù)衣、手套，進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。（三）侵入性操作無菌技術(shù)操作1.進(jìn)行侵入性操作前，操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，對操作部位進(jìn)行消毒、鋪巾。2.操作過程中，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，避免損傷患者組織，防止感染。3.操作結(jié)束后，應(yīng)對使用的醫(yī)療器械、器具進(jìn)行清潔、消毒或滅菌處理。六、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒等進(jìn)行分類收集，不得混放。3.盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋、利器盒應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有明顯標(biāo)識。（二）暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)1.醫(yī)療廢物在科室暫存時(shí)間不得超過2天，應(yīng)及時(shí)交由醫(yī)院醫(yī)療廢物管理部門統(tǒng)一收集、暫存。2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)符合防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等要求。3.醫(yī)療廢物管理部門應(yīng)定期將醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。（三）登記與交接1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時(shí)間、處置去向等進(jìn)行詳細(xì)登記。2.醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室與醫(yī)療廢物管理部門之間應(yīng)進(jìn)行交接登記，雙方簽字確認(rèn)。3.醫(yī)療廢物處置單位在接收醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)與醫(yī)院醫(yī)療廢物管理部門進(jìn)行交接登記，確保醫(yī)療廢物得到妥善處置。（四）職業(yè)防護(hù)1.醫(yī)院應(yīng)為從事醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置等工作的人員提供必要的防護(hù)用品，如手套、口罩、防護(hù)服等。2.工作人員在接觸醫(yī)療廢物過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免皮膚、黏膜直接接觸醫(yī)療廢物。3.定期對工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，提高其自我防護(hù)意識和能力。七、抗菌藥物合理使用（一）基本原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。2.按照抗菌藥物分級管理原則，合理使用抗菌藥物，避免越級使用。3.控制抗菌藥物使用療程，避免不必要的長期用藥。4.聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，避免盲目聯(lián)合。（二）抗菌藥物分級管理1.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（三）抗菌藥物使用管理1.建立抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，定期對門診、住院患者抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評，對不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行通報(bào)和干預(yù)。2.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，定期統(tǒng)計(jì)分析抗菌藥物使用情況，包括使用品種、劑量、療程、聯(lián)合使用等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施。3.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高其合理用藥水平。八、職業(yè)暴露防護(hù)（一）定義職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。（二）常見職業(yè)暴露類型1.銳器傷：如針刺傷、切割傷等。2.血液、體液暴露：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等。3.呼吸道暴露：吸入患者的飛沫、氣溶膠等。4.皮膚黏膜暴露：接觸患者污染的物品或環(huán)境，導(dǎo)致皮膚黏膜受損。（三）預(yù)防措施1.加強(qiáng)職業(yè)安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)意識。2.規(guī)范操作流程，減少銳器傷的發(fā)生。如使用后銳器應(yīng)立即放入利器盒，禁止徒手傳遞銳器等。3.做好個(gè)人防護(hù)，在接觸患者血液、體液、分泌物等時(shí)，應(yīng)穿戴手套、口罩、護(hù)目鏡等防護(hù)用品。4.定期對診療環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，保持環(huán)境整潔。5.加強(qiáng)通風(fēng)換氣，減少空氣中病原體濃度。（四）應(yīng)急處理1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理措施，如用流動(dòng)水沖洗傷口、擠壓傷口使血液流出等。2.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，填寫職業(yè)暴露報(bào)告表。3.醫(yī)院感染管理部門根據(jù)暴露情況進(jìn)行評估，必要時(shí)給予相應(yīng)的預(yù)防用藥和追蹤觀察。九、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的實(shí)際需求和醫(yī)務(wù)人員的崗位特點(diǎn)進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對性和實(shí)效性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染防控法律法規(guī)、規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。2.醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)知識，如醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險(xiǎn)因素等。3.消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染防控技術(shù)。4.抗菌藥物合理使用知識。5.職業(yè)暴露防護(hù)知識和技能。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，開展針對性的科室培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染防控相關(guān)知識和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門工作人員深入科室，對醫(yī)務(wù)人員的操作進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，及時(shí)糾正不規(guī)范行為。（四）教育與考核1.將醫(yī)院感染防控知識納入新入職人員崗前培訓(xùn)內(nèi)容，使其了解醫(yī)院感染防控工作的重要性和基本要求。2.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識考核，考核結(jié)果與績效掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)院感染防控知識和技能。十、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室、部門的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行監(jiān)督