依法執(zhí)業(yè)自查工作制度一、目的為規(guī)范本院執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，強(qiáng)化內(nèi)部管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法的通知》國(guó)衛(wèi)監(jiān)督發(fā)[2020]18號(hào)等法律法規(guī)，以及國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查的相關(guān)要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。二、范圍適用范圍：本院所有科室、部門(mén)及全體醫(yī)務(wù)人員、管理人員和其他工作人員。三、定義本制度所稱(chēng)依法執(zhí)業(yè)自查，是指醫(yī)院按照國(guó)家法律法規(guī)和規(guī)章的要求，對(duì)本院及其醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)活動(dòng)中遵守法律、法規(guī)、規(guī)章的情況進(jìn)行全面檢查、風(fēng)險(xiǎn)排查和整改落實(shí)的活動(dòng)。四、權(quán)責(zé)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)處。五、具體內(nèi)容1.依法執(zhí)業(yè)自查工作堅(jiān)持“全面覆蓋、分級(jí)負(fù)責(zé)、預(yù)防為主、持續(xù)改進(jìn)”的原則，將自查融入日常管理，建立長(zhǎng)效機(jī)制。2.組織體系與職責(zé)2.1醫(yī)院成立依法執(zhí)業(yè)自查領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、后勤的院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)（如醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理處、藥學(xué)部、門(mén)診管理處、后勤管理處等）負(fù)責(zé)人為成員。2.2主要職責(zé)：（一）組織或者參與擬訂本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作制度和年度計(jì)劃；（二）組織或者參與本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)教育和培訓(xùn)；（三）組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)全面自查、專(zhuān)項(xiàng)自查活動(dòng)；（四）對(duì)本機(jī)構(gòu)各部門(mén)落實(shí)依法執(zhí)業(yè)自查情況進(jìn)行檢查；（五）對(duì)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（六）制止、糾正、報(bào)告本機(jī)構(gòu)違法執(zhí)業(yè)行為；（七）督促落實(shí)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)整改措施；（八）編制本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查年度總結(jié)，定期公開(kāi)依法執(zhí)業(yè)自查整改情況；（九）對(duì)本機(jī)構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)的依法執(zhí)業(yè)問(wèn)題提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。2.3醫(yī)務(wù)處是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作的牽頭管理部門(mén)，依法執(zhí)業(yè)管理辦公室設(shè)置在醫(yī)務(wù)處，配備專(zhuān)職依法執(zhí)業(yè)管理人員。2.4各職能部門(mén)、臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等業(yè)務(wù)部門(mén)主要負(fù)責(zé)人是本部門(mén)依法執(zhí)業(yè)管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本部門(mén)依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查，記錄并向依法執(zhí)業(yè)管理部門(mén)報(bào)告自查情況。負(fù)責(zé)本科室依法執(zhí)業(yè)的日常管理和自查工作。每季度組織至少一次科室內(nèi)部自查，并記錄在《科室依法執(zhí)業(yè)自查記錄》中。對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題立即整改，無(wú)法立即整改的需制定計(jì)劃并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。按要求參加全院性自查，并落實(shí)整改要求。組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員對(duì)本人依法執(zhí)業(yè)行為負(fù)責(zé)。2.5全院工作人員應(yīng)參加依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)。依法執(zhí)業(yè)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容和新入職人員崗前培訓(xùn)內(nèi)容。詳見(jiàn)附件《依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)制度》組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。3.依法執(zhí)業(yè)自查應(yīng)覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)活動(dòng)的全過(guò)程，主要包括但不限于以下內(nèi)容：3.1醫(yī)院資質(zhì)、執(zhí)業(yè)及保障管理：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)、診療科目登記、醫(yī)院名稱(chēng)使用等。3.2人員資質(zhì)及執(zhí)業(yè)管理：醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)、醫(yī)技等人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)、執(zhí)業(yè)范圍、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案等。3.3藥品器械、臨床用血管理管理：藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、處方管理；醫(yī)療器械注冊(cè)、使用、消毒滅菌、不良事件監(jiān)測(cè)等；臨床用血審批、輸血知情同意管理等。3.4醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用與臨床研究管理：醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案/審批、限制類(lèi)技術(shù)管理、手術(shù)分級(jí)管理、抗菌藥物使用等。3.5醫(yī)療質(zhì)量管理：十八項(xiàng)核心制度督導(dǎo)、手術(shù)并發(fā)癥、非計(jì)劃重返管理等。3.6傳染病防治：預(yù)檢分診、疫情報(bào)告、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、病原微生物實(shí)驗(yàn)室安全管理等。3.7母嬰保健與計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（含人類(lèi)輔助生殖技術(shù)和人類(lèi)精子庫(kù)）：相關(guān)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)與規(guī)范。3.8放射診療、職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷；放射診療許可、職業(yè)健康防護(hù)等。3.9精神衛(wèi)生服務(wù)管理：醫(yī)師資質(zhì)、設(shè)備配置、制度落實(shí)情況等。3.10中醫(yī)藥服務(wù)管理：中醫(yī)藥服務(wù)人員資質(zhì)、規(guī)章制度、操作規(guī)范、培訓(xùn)證明及體檢報(bào)告、中藥飲片采購(gòu)索證管理等。3.11醫(yī)療文書(shū)管理：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、病歷管理制度等落實(shí)情況。3.12《醫(yī)師法》等法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)和遵守的其他要求。4.自查方式4.1日常自查：各科室在各自職責(zé)范圍內(nèi)每季度至少開(kāi)展一次依法執(zhí)業(yè)檢查。4.2專(zhuān)項(xiàng)檢查：各科室根據(jù)依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患情況、醫(yī)療糾紛或者相關(guān)部門(mén)要求等開(kāi)展的針對(duì)性檢查，如針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如抗菌藥物、圍手術(shù)期、危急值等）或突出問(wèn)題進(jìn)行的深入檢查。4.3全面自查：每年至少組織1次全院范圍內(nèi)的系統(tǒng)性、綜合性檢查，對(duì)本院的依法執(zhí)業(yè)自查工作情況進(jìn)行的整體檢查5.利用信息化手段，對(duì)處方、病歷、收費(fèi)等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，自動(dòng)預(yù)警違規(guī)行為。在自查中發(fā)現(xiàn)存在依法執(zhí)業(yè)隱患的，應(yīng)當(dāng)立即整改，堅(jiān)決消除隱患，并將整改報(bào)告留存?zhèn)洳?。不能立即整改的，醫(yī)務(wù)處應(yīng)當(dāng)制定整改計(jì)劃，明確責(zé)任，確定整改時(shí)間表，督促落實(shí)，做好整改報(bào)告留存?zhèn)洳椤?.在依法執(zhí)業(yè)自查中發(fā)現(xiàn)重大違法執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告所在地衛(wèi)生健康行政部門(mén)。重大違法執(zhí)業(yè)行為包含已經(jīng)造成或者可能造成傳染病傳播、流行的違法行為，已經(jīng)造成或者可能造成群體性健康風(fēng)險(xiǎn)或隱患的違法行為，已經(jīng)引起或者可能引起重大社會(huì)輿論或者社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)的違法行為等可能引發(fā)嚴(yán)重公共衛(wèi)生或社會(huì)影響的違法行為。7.依據(jù)《依法執(zhí)業(yè)自查信用承諾制度》（詳見(jiàn)附件），醫(yī)院對(duì)照依法執(zhí)業(yè)自查要求，在院內(nèi)醒目位置長(zhǎng)期公示由法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽署的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書(shū)》，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。8.依據(jù)《依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)部公示制度》（詳見(jiàn)附件），定期公示自查工作情況，接受職工監(jiān)督。9.依據(jù)《依法執(zhí)業(yè)獎(jiǎng)懲機(jī)制》（詳見(jiàn)附件）對(duì)按要求開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)自查、如實(shí)報(bào)告自查結(jié)果、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改的部門(mén)及人員，予以獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)未按要求開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)自查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未及時(shí)整改到位、自查工作中弄虛作假的部門(mén)和人員，從嚴(yán)處理。10.醫(yī)務(wù)處每年1月13日前形成“上一年度依法執(zhí)業(yè)自查工作總結(jié)與本年度依法執(zhí)業(yè)自查工作計(jì)劃”，明確自查重點(diǎn)、責(zé)任部門(mén)、時(shí)間安排，報(bào)依法執(zhí)業(yè)自查領(lǐng)導(dǎo)小組。依法執(zhí)業(yè)年度總結(jié)主要報(bào)告以下內(nèi)容：10.1依法執(zhí)業(yè)自查制度建立情況；10.2機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)情況；10.3本機(jī)構(gòu)年度依法執(zhí)業(yè)自查落實(shí)情況；10.4本機(jī)構(gòu)開(kāi)展傳染病防治分類(lèi)監(jiān)督綜合評(píng)價(jià)情況；10.5年度接受依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查及行政處罰情況；10.6依法執(zhí)業(yè)及自查工作存在的主要問(wèn)題及改進(jìn)情況；10.7上一年度存在問(wèn)題改進(jìn)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分情況。11.自查人員應(yīng)按照計(jì)劃開(kāi)展檢查，如實(shí)、完整地填寫(xiě)相關(guān)記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可以采用拍照、復(fù)印相關(guān)資料作為證據(jù)留存。12.問(wèn)題整改12.1反饋：自查主管部門(mén)向被查科室下發(fā)整改通知，明確問(wèn)題、整改要求和時(shí)限。12.2糾正：被查科室負(fù)責(zé)人組織落實(shí)整改措施。12.3報(bào)告：整改完成后，被查科室向主管部門(mén)提交整改報(bào)告。12.4驗(yàn)證：主管部門(mén)對(duì)整改效果進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)或資料驗(yàn)證，形成閉環(huán)管理。五、附件1.《國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法的通知》國(guó)衛(wèi)監(jiān)督發(fā)[2020]18號(hào)2.《依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)制度》3.《依法執(zhí)業(yè)自查信用承諾制度》4.《依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)部公示制度》5.《依法執(zhí)業(yè)獎(jiǎng)懲機(jī)制》附件《依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)制度》1.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)落實(shí)依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)管理落實(shí)。2.依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)的目的主要有：2.1筑牢守法底線：確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，清楚執(zhí)業(yè)行為的“紅線”與“底線”。2.2保障醫(yī)療質(zhì)量與安全：將依法執(zhí)業(yè)要求融入日常診療活動(dòng)，從源頭上防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少差錯(cuò)和糾紛。2.3強(qiáng)化主體責(zé)任：推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“被動(dòng)接受監(jiān)管”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)自我管理”，構(gòu)建內(nèi)部法治化治理體系3.培訓(xùn)對(duì)象涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)全體工作人員，包括醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、藥、技、護(hù)）以及行政后勤人員，實(shí)現(xiàn)全員覆蓋。特別是新入職員工，必須完成崗前依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)。4.培訓(xùn)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)全面覆蓋與重點(diǎn)突出相結(jié)合，包括：4.1通用法律法規(guī)：如《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》、《醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等核心法律規(guī)范。4.2專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域規(guī)范：針對(duì)不同崗位，培訓(xùn)內(nèi)容會(huì)有所側(cè)重，例如醫(yī)師需深入學(xué)習(xí)《處方管理辦法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》；護(hù)士需精通《護(hù)士條例》和護(hù)理核心制度；藥學(xué)人員則要重點(diǎn)掌握《處方管理辦法》及麻醉藥品管理規(guī)定等。4.3新規(guī)與熱點(diǎn)：及時(shí)將新頒布或修訂的法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章，以及當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管重點(diǎn)（如醫(yī)療美容、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理、放射診療安全等）納入培訓(xùn)。5.規(guī)定培訓(xùn)形式與周期5.1集中培訓(xùn)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織或衛(wèi)生行政部門(mén)牽頭，開(kāi)展全員或重點(diǎn)崗位的集中授課、專(zhuān)題講座、案例分析會(huì)等，至少每年一次。5.2科室學(xué)習(xí)：各臨床、醫(yī)技科室每季度至少組織一次集中學(xué)習(xí)，結(jié)合本科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和學(xué)習(xí)計(jì)劃進(jìn)行。5.3線上學(xué)習(xí)：鼓勵(lì)利用在線平臺(tái)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，方便醫(yī)務(wù)人員靈活安排時(shí)間。5.4自我提升：醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)與自身執(zhí)業(yè)相關(guān)的法律法規(guī)。6.培訓(xùn)考核結(jié)果用于個(gè)人和科室的評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)晉升、績(jī)效考核等。附件《依法執(zhí)業(yè)自查信用承諾制度》

1.醫(yī)院法定代表人或主要負(fù)責(zé)人，以公開(kāi)信用承諾的方式，對(duì)其依法執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行自我約束和保證，并自愿承擔(dān)違反承諾的相應(yīng)責(zé)任。2.真實(shí)性承諾：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記、校驗(yàn)、變更時(shí)，承諾所提交的全部申請(qǐng)材料真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。3.醫(yī)院承諾在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守《醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)章，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。4.在院內(nèi)醒目位置長(zhǎng)期公示由法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽署的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書(shū)》，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。附件《依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)部公示制度》

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期將本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作的具體情況向全體職工進(jìn)行公開(kāi)，并接受監(jiān)督。2.公示的目的：旨在通過(guò)內(nèi)部公開(kāi)透明，形成有效的監(jiān)督機(jī)制，增強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，壓實(shí)各科室、部門(mén)的主體責(zé)任，從而主動(dòng)糾正違法執(zhí)業(yè)行為，提升自我管理水平。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)施內(nèi)部公示的責(zé)任主體。由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)具體執(zhí)行公示工作。4.公示的內(nèi)容：公示信息應(yīng)當(dāng)全面、具體，通常包括以下幾個(gè)方面：4.1依法執(zhí)業(yè)自查年度計(jì)劃：明確本年度自查工作的目標(biāo)、范圍、時(shí)間安排等。4.2依法執(zhí)業(yè)自查年度總結(jié)：對(duì)全年自查工作進(jìn)行梳理和評(píng)估。4.3各科室自查情況：展示各臨床、醫(yī)技、職能科室依法執(zhí)業(yè)自查的結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以及整改措施。4.4獎(jiǎng)懲情況：對(duì)依法執(zhí)業(yè)工作落實(shí)好的科室和個(gè)人進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)落實(shí)不力的進(jìn)行通報(bào)處理情況。5.公示的方式與時(shí)限：5.1公示方式：在醫(yī)院A系統(tǒng)中進(jìn)行公示。5.2公示時(shí)限：要在全面自查、專(zhuān)項(xiàng)自查、日常自查結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)公示自查情況。每次公示的持續(xù)時(shí)間不得少于10個(gè)工作日，接受職工監(jiān)督。附件《依法執(zhí)業(yè)獎(jiǎng)懲機(jī)制》

1.依法執(zhí)業(yè)獎(jiǎng)懲機(jī)制的根本目的，是將依法執(zhí)業(yè)的“軟要求”轉(zhuǎn)化為內(nèi)部管理的“硬約束”。它旨在通過(guò)制度化的激勵(lì)與懲戒，確保全院診療服務(wù)合法合規(guī)，最終保障患者安全，提升醫(yī)院治理水平。2.對(duì)于在依法執(zhí)業(yè)方面表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，對(duì)自查認(rèn)真、整改及時(shí)、表現(xiàn)優(yōu)異的科室和個(gè)人，給予表?yè)P(yáng)。