女性壓力性尿失禁解讀總結(jié)2026《2024年加拿大泌尿?qū)W會指南：女性壓力性尿失禁》以年齡超過18歲的女性壓力性尿失禁(SUI)患者為對象，探討了SUI的評估、咨詢和管理，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療的選擇。2012年加拿大泌尿外科學(xué)會(CUA)發(fā)布了涵蓋男性和女性非神經(jīng)源性壓力性尿失禁(SUI)和急迫性尿失禁的指南。鑒于女性SUI在管理方面的顯著變化，以及該群體的特殊考慮和手術(shù)程序，CUA指南委員會決定發(fā)布一項專門針對女性SUI的指南。2024年CUA關(guān)于SUI的指南提供了關(guān)于女性SUI評估和管理的詳細建議，內(nèi)容涵蓋非手術(shù)和手術(shù)治療方案，以及手術(shù)并發(fā)癥的管理。本解讀旨在為泌尿外科和婦產(chǎn)科醫(yī)師介紹指南內(nèi)容及相關(guān)研究進展，為國內(nèi)女性SUI的管理和治療提供參考。關(guān)鍵點1：標準病例的定義我國SUI的總體發(fā)病率高達23.2%，且隨著年齡增長逐漸升高，50～59歲女性患病率高達34.7%，而年輕女性患病率也處于較高水平(13.1%)；研究表明，便秘、高血壓、糖尿病、絕經(jīng)、有分娩史(尤其是產(chǎn)次≥2次，相較于1次)、經(jīng)陰道分娩(相較于剖宮產(chǎn))、尿路感染史、盆腔手術(shù)史、吸煙及飲酒等均為SUI的發(fā)病危險因素。目前國內(nèi)指南普遍未特意區(qū)分不同類型SUI患者，而該指南首次明確定義了“標準病例”概念，其基本特征包括：無既往SUI手術(shù)史、體重指數(shù)(BMI)＜40kg/m2、無盆腔放療史、無顯著盆腔器官脫垂，見表1。之所以提出這個概念，是因為85%的SUI手術(shù)隨機對照試驗排除了BMI＞35kg/m2

及既往盆底手術(shù)史患者。通過限定“標準病例”，指南確保治療建議基于最可靠的同質(zhì)人群證據(jù)，避免因復(fù)雜病例數(shù)據(jù)外推導(dǎo)致的臨床決策偏差。該定義強調(diào)了對特定類型患者的關(guān)注和管理(后文指南推薦意見中所提及的SUI均指此類患者)。關(guān)鍵點2：強烈推薦盆底肌鍛煉(PFMT)為一線治療手段多數(shù)關(guān)于SUI保守治療的文獻均與PFMT有關(guān)。PFMT的目標是提高盆底肌的力量、耐力、爆發(fā)力、放松，或這些參數(shù)的組合。國際尿控協(xié)會(ICS)支持醫(yī)務(wù)人員協(xié)助指導(dǎo)下的PFMT作為SUI女性的一線保守管理策略。主要方法如下：在用力或用力前和用力期間有意識地將PFM預(yù)收縮，防止漏尿(“這是訣竅”)，用PFM支撐膀胱頸，這些肌肉具有抵抗拉伸的能力，并且在用力或勞作時限制膀胱頸向下移動。該指南建議，對于標準病例，醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當推薦一個由衛(wèi)生專業(yè)人員指導(dǎo)的為期3個月的個性化或基于團體的監(jiān)督下的漸進性和強化性PFMT項目，作為女性SUI的一線治療方法

(強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))。經(jīng)過專業(yè)指導(dǎo)的PFMT可使60%～70%的輕中度SUI患者癥狀改善，且無不良反應(yīng)風(fēng)險。關(guān)鍵點3：減輕體重對控制SUI十分有必要流行病學(xué)研究已經(jīng)證實，超重或肥胖是SUI重要的、可改變的危險因素。研究顯示，SUI發(fā)生率與BMI呈正相關(guān)，BMI每增加5個單位(相較于正常體重)，尿失禁發(fā)病風(fēng)險即增加20%～70%，5～10年內(nèi)發(fā)生尿失禁的風(fēng)險增加30%～60%。體重減輕可增加Valsalva漏尿點，減少膀胱內(nèi)壓力、尿道活動度、尿失禁發(fā)作和吸收墊使用量。觀察性研究和隨機對照試驗表明，體重減輕能有效減少超重和肥胖女性SUI的發(fā)作頻率?；诂F(xiàn)有證據(jù)，該指南建議：(1)

對于超重或肥胖的SUI患者，推薦其減輕體重以改善尿失禁程度(強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))；(2)

對于擬進行減肥手術(shù)的女性患者，建議推遲SUI的手術(shù)干預(yù)(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。關(guān)鍵點4：手術(shù)決策矩陣—基于解剖的功能性選擇SUI作為一種非致命性疾病，其治療目標主要在于改善患者生活質(zhì)量。臨床醫(yī)師需要確?；颊叱浞掷斫馐中g(shù)及其風(fēng)險，并為其提供足夠的時間答疑。該指南構(gòu)建了懸吊手術(shù)四維決策模型，以幫助患者做出最終決策。女性SUI外科手術(shù)特點見表2。一項大型系統(tǒng)綜述納入了55項試驗，涉及8652例患有SUI或以SUI為主的混合型尿失禁患者，該綜述評估了恥骨后MUS和閉孔內(nèi)肌MUS的主觀和客觀治愈率，隨訪時間包括短期(≤1年)、中期(1＜5年)和長期(＞5年)。短期主觀治愈率：恥骨后MUS和閉孔內(nèi)肌MUS分別為71%～97%和62%～98%；長期主觀治愈率：恥骨后MUS和閉孔內(nèi)肌MUS分別為51%～88%和43%～92%，恥骨后MUS和閉孔內(nèi)肌MUS的客觀治愈率相似。因此，該指南推薦將MUS作為SUI患者的治療選擇(強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))，但不應(yīng)為尿道活動度最小的患者提供經(jīng)閉孔MUS(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))，在尿道完整性受損的情況下，不應(yīng)行MUS(臨床原則)。自體筋膜吊帶(autologousfascialsling，AFS)提供了對膀胱頸的動態(tài)支撐和靜態(tài)抬高，由于涉及筋膜的切取，該術(shù)式特有的風(fēng)險包括傷口感染、漿液腫、疝氣；此外，吊帶的支撐機制可能引起一定程度的尿道梗阻，從而增加尿潴留或排尿功能障礙的風(fēng)險。AFS的總體療效與MUS相當，且略優(yōu)于Burch懸吊術(shù)，有證據(jù)表明，使用更小的筋膜片段(sling-on-a-string)可獲得與傳統(tǒng)自體筋膜相當?shù)闹委熜Ч?。因此，該指南推薦，AFS可作為SUI患者的治療方式之一(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))；對于希望避免基于網(wǎng)片手術(shù)的患者及非初診患者(例如：沒有過度活動證據(jù)的患者、有網(wǎng)片并發(fā)癥的患者、需要進行復(fù)雜修復(fù)的患者以及需要使用清潔間歇導(dǎo)尿管并且需要壓縮吊帶的患者)，可以提供AFS而非網(wǎng)片MUS(臨床原則)。關(guān)鍵點5：術(shù)后尿潴留的階梯式管理術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為2.5%～43%，其危險因素包括高齡、術(shù)前尿動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的逼尿肌活動不足(最大尿流率較低)、多產(chǎn)次、依賴Valsalva動作排尿、術(shù)中液體管理≥750mL和進入麻醉恢復(fù)室時膀胱容量≥270mL。指南推薦管理分為3個階段。第1階段：對于術(shù)后(0～48h)首次出現(xiàn)排尿失敗或出現(xiàn)膀胱脹滿感的患者，應(yīng)當通過單次導(dǎo)尿或短期留置導(dǎo)尿管(≤24h)以及重復(fù)排尿試驗進行急性期干預(yù)；第2階段：早期處理(48h～1周)，對于重復(fù)排尿試驗失敗的患者應(yīng)當啟動間歇性自家導(dǎo)尿并聯(lián)合α-受體阻滯劑(如坦索羅辛)松弛膀胱頸，若48h后仍無法排尿，1周內(nèi)可行吊帶松解術(shù)；第3階段：對于頑固性尿潴留(＞4周)，應(yīng)當考慮吊帶切斷術(shù)。關(guān)鍵點6：混合型SUI的處理策略混合型SUI在所有類型女性尿失禁中占比較高，為30%～50%，國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，混合型SUI的患病率為63.7%(732/1150)，尤其在老年女性、肥胖女性及有多次分娩史的女性中更為常見。針對此類患者的治療是臨床一大難點，該指南提供了較詳細可實踐的治療選擇。指南推薦，混合型SUI的治療分為3步。第1步：一線行為干預(yù)適用于所有患者，包括生物反饋指導(dǎo)的強化訓(xùn)練(每周3次×12周)，可使SUI改善率達50%～60%，急迫性尿失禁(urgeurinaryincontinence，UUI)改善率達30%～40%。此外，膀胱訓(xùn)練(延遲排尿策略)和生活方式調(diào)整(限制咖啡因/酒精，控制液體攝入＜2L/d)對于急迫成分管理是有幫助的。第2步：若急迫性癥狀持續(xù)，可考慮藥物治療(如抗膽堿能藥、β3受體激動劑、陰道局部應(yīng)用雌激素)，以改善部分UUI的癥狀。第3步：若藥物治療2～3個月無效，需考慮手術(shù)治療，但要注意手術(shù)僅針對SUI，因此術(shù)前必須充分告知患者。該指南還對于一些特殊情況提出建議：1SUI術(shù)后可能影響性功能，這一點應(yīng)當在術(shù)前充分告知患者；2對于術(shù)前合并腹壓排尿的SUI患者，術(shù)前應(yīng)當詳細告知術(shù)后可能存在尿潴留風(fēng)險或排尿功能障礙惡化風(fēng)險，以及恢復(fù)到基線排尿可能需要延遲，不應(yīng)依賴術(shù)前尿動力學(xué)參數(shù)來預(yù)測術(shù)后排尿功能障礙；3對于MUS術(shù)后復(fù)發(fā)的SUI患者應(yīng)當采取個性化管理策略；4對于懸吊術(shù)后加重或新發(fā)的膀胱過度活動的管理策略包括行為療法、藥物治療及吊帶切開術(shù)等；5對于術(shù)后合并尿路感染(UTI)的患者，由于移除吊帶的可能手術(shù)風(fēng)險以及SUI復(fù)發(fā)的高可能性，不應(yīng)建議在沒有確認相關(guān)并發(fā)癥(如梗阻或網(wǎng)片