2025韓國(guó)指南：間質(zhì)性肺病的診斷和治療—結(jié)節(jié)病解讀精準(zhǔn)診療，守護(hù)呼吸健康目錄第一章第二章第三章引言與概述診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)評(píng)估目錄第四章第五章第六章病理學(xué)診斷治療策略特殊情況與管理引言與概述1.結(jié)節(jié)病的定義與背景病因不明的全身性疾病：結(jié)節(jié)病是一種以非干酪樣壞死性肉芽腫為特征的炎癥性疾病，病因尚未明確，可能涉及遺傳、環(huán)境及免疫因素的多重作用，其病理標(biāo)志為多器官系統(tǒng)中上皮樣細(xì)胞聚集形成的肉芽腫。呼吸系統(tǒng)為主要靶點(diǎn)：雖然可累及淋巴結(jié)、皮膚、心臟等多個(gè)器官，但肺部受累最為常見(jiàn)（90%以上），典型表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，需與其他間質(zhì)性肺病進(jìn)行鑒別診斷。臨床異質(zhì)性顯著：疾病表現(xiàn)從無(wú)癥狀到多系統(tǒng)功能衰竭差異極大，部分病例可自發(fā)緩解，而約20%進(jìn)展為慢性纖維化性肺病，導(dǎo)致不可逆的器官損傷。流行病學(xué)特征好發(fā)于20-40歲青壯年，女性略多于男性，但韓國(guó)數(shù)據(jù)顯示女性患者更易出現(xiàn)慢性進(jìn)展和胸外表現(xiàn)。年齡與性別分布職業(yè)性粉塵暴露（如硅、鋁）可能增加風(fēng)險(xiǎn)，HLA-DRB1等基因多態(tài)性與疾病易感性相關(guān)，但韓國(guó)特定人群的遺傳特征仍需進(jìn)一步研究。環(huán)境與遺傳因素韓國(guó)患者中，L?fgren綜合征（急性結(jié)節(jié)?。┑念A(yù)后優(yōu)于歐美人群，但慢性纖維化性肺病的進(jìn)展速度可能更快。自然病程差異急性結(jié)節(jié)?。↙?fgren綜合征）典型三聯(lián)征為雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、結(jié)節(jié)性紅斑和游走性關(guān)節(jié)炎，常伴發(fā)熱和肌肉痛，85%病例在1年內(nèi)自發(fā)緩解，血清ACE水平升高可作為活動(dòng)性標(biāo)志。慢性結(jié)節(jié)病起病隱匿，50%患者無(wú)癥狀，肺外表現(xiàn)（如葡萄膜炎、心臟傳導(dǎo)阻滯）可能為首發(fā)癥狀，需通過(guò)影像學(xué)和活檢確診，30%-50%患者最終需要免疫抑制治療。臨床表現(xiàn)分類(lèi)臨床表現(xiàn)分類(lèi)Ⅰ-Ⅳ期分期基于胸片（如Ⅰ期為單純肺門(mén)淋巴結(jié)腫大），HRCT可發(fā)現(xiàn)早期微小結(jié)節(jié)沿淋巴管分布，肺功能以限制性通氣障礙和彌散功能下降為主。胸內(nèi)表現(xiàn)皮膚（凍瘡樣狼瘡）、眼部（葡萄膜炎）、神經(jīng)系統(tǒng)（面神經(jīng)麻痹）和心臟（傳導(dǎo)阻滯）受累需多學(xué)科協(xié)作管理，心臟結(jié)節(jié)病可通過(guò)18F-FDGPET早期篩查。胸外表現(xiàn)無(wú)癥狀患者管理即使無(wú)臨床癥狀，若存在顯著影像學(xué)或肺功能異常（如Ⅱ期以上），仍需定期隨訪(fǎng)以評(píng)估進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。纖維化并發(fā)癥晚期肺纖維化可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和呼吸衰竭，需聯(lián)合抗纖維化藥物（如尼達(dá)尼布）與糖皮質(zhì)激素治療。臨床表現(xiàn)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.臨床評(píng)估方法癥狀分析：需詳細(xì)評(píng)估患者呼吸系統(tǒng)癥狀（如咳嗽、胸痛、呼吸困難）及全身表現(xiàn)（如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、結(jié)節(jié)性紅斑），尤其關(guān)注L?fgren綜合征三聯(lián)征（雙肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑）的典型急性表現(xiàn)。體征檢查：重點(diǎn)聽(tīng)診肺部是否存在喘鳴音或濕啰音，評(píng)估氣道高反應(yīng)性；同時(shí)檢查皮膚、眼部等胸外器官是否受累（如葡萄膜炎、皮膚斑塊）。病史采集：需排除其他肉芽腫性疾病（如結(jié)核、真菌感染）及職業(yè)或環(huán)境暴露史，明確癥狀持續(xù)時(shí)間（急性/亞急性/慢性）以預(yù)測(cè)自然緩解可能性。胸部X線(xiàn)分期：Ⅰ期（僅肺門(mén)淋巴結(jié)腫大）、Ⅱ期（肺門(mén)淋巴結(jié)腫大+肺浸潤(rùn)）、Ⅲ期（肺浸潤(rùn)無(wú)淋巴結(jié)腫大）、Ⅳ期（肺纖維化），分期與預(yù)后密切相關(guān)，Ⅰ期自然緩解率最高。HRCT特征：典型表現(xiàn)為沿淋巴管分布的微小結(jié)節(jié)（支氣管血管束、胸膜下及小葉間隔），可伴磨玻璃影、網(wǎng)格影或融合性腫塊；縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大（對(duì)稱(chēng)性為主），偶見(jiàn)鈣化。核素顯像應(yīng)用：67Ga顯像中“熊貓征”（淚腺和腮腺攝?。┖汀唉苏鳌保p側(cè)肺門(mén)及右氣管旁淋巴結(jié)攝取）提示活動(dòng)性肉芽腫，但需結(jié)合臨床；18F-FDGPET用于評(píng)估隱匿性病灶（如心臟、神經(jīng)系統(tǒng)）及疾病活動(dòng)度。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值：影像學(xué)隨訪(fǎng)可評(píng)估疾病進(jìn)展或緩解，尤其對(duì)無(wú)癥狀的Ⅱ/Ⅲ期患者，需定期復(fù)查CT以監(jiān)測(cè)肺纖維化風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)檢查要點(diǎn)病理學(xué)確認(rèn)步驟優(yōu)先選擇淺表淋巴結(jié)、皮膚病變或結(jié)膜等易取材部位；若胸內(nèi)病變?yōu)橹?，可行支氣管鏡活檢（經(jīng)支氣管肺活檢TBLB或淋巴結(jié)針吸EBUS-TBNA），縱隔鏡用于深部淋巴結(jié)取樣?；顧z部位選擇需發(fā)現(xiàn)非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫，排除感染性肉芽腫（如抗酸染色陰性）及異物反應(yīng)；肉芽腫周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)呈“套袖樣”分布為典型特征。組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)特殊染色（如抗酸、PAS）排除感染；免疫組化檢測(cè)肉芽腫內(nèi)CD4+T細(xì)胞優(yōu)勢(shì)分布，輔助鑒別其他間質(zhì)性肺?。ㄈ邕^(guò)敏性肺炎）。輔助染色技術(shù)影像學(xué)評(píng)估3.X線(xiàn)分期（Ⅰ-Ⅳ期）與自然緩解率顯著相關(guān)，Ⅰ期患者85%可自發(fā)緩解，而Ⅲ期（僅有肺浸潤(rùn)）緩解率降至30%-50%。分期與預(yù)后相關(guān)性90%以上結(jié)節(jié)病患者胸片可見(jiàn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，常伴右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大，是典型分期依據(jù)（Ⅰ期）。雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大Ⅱ期患者可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大合并肺內(nèi)網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影，病變多分布于中上肺野，提示肉芽腫性炎癥累及肺實(shí)質(zhì)。肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)表現(xiàn)胸部X光特征典型表現(xiàn)為1-5mm微小結(jié)節(jié)沿支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下分布，呈"串珠樣"改變，上葉優(yōu)勢(shì)分布占70%病例。淋巴管周?chē)植寄Ｊ竭M(jìn)展期可見(jiàn)結(jié)節(jié)融合形成不規(guī)則腫塊或?qū)嵶冇埃橹夤芘で盃坷灾夤軘U(kuò)張，需與淋巴瘤或轉(zhuǎn)移瘤鑒別。融合性病變特征約40%病例出現(xiàn)磨玻璃影，反映肺泡間隔或肺泡腔內(nèi)微小肉芽腫浸潤(rùn)，活動(dòng)期可逆但持續(xù)存在提示纖維化。磨玻璃樣變機(jī)制增強(qiáng)CT顯示腫大淋巴結(jié)呈均勻強(qiáng)化，壞死罕見(jiàn)，常見(jiàn)于氣管前、主肺動(dòng)脈窗及隆突下等縱隔區(qū)域。淋巴結(jié)增強(qiáng)特點(diǎn)HRCT掃描分析其他影像技術(shù)應(yīng)用67Ga顯像特征性表現(xiàn)："熊貓征"（淚腺和腮腺攝?。┖?λ征"（雙側(cè)肺門(mén)及右氣管旁攝取）雖非特異，但陽(yáng)性率達(dá)80%，可用于評(píng)估疾病活動(dòng)度。18F-FDGPET/CT價(jià)值：對(duì)隱匿性胸外病變（如心臟、神經(jīng)）檢測(cè)敏感度達(dá)90%，標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)＞2.5提示活動(dòng)性肉芽腫，指導(dǎo)活檢定位。MRI特殊適應(yīng)癥：心臟MRI延遲強(qiáng)化可檢測(cè)心肌纖維化，神經(jīng)結(jié)節(jié)病首選增強(qiáng)MRI，顯示腦膜或?qū)嵸|(zhì)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。病理學(xué)診斷4.經(jīng)支氣管鏡活檢（TBLB）：通過(guò)支氣管鏡獲取肺組織樣本，適用于肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大患者，操作相對(duì)安全但樣本量較小，需結(jié)合臨床和影像學(xué)綜合判斷?？v隔鏡或EBUS-TBNA：對(duì)于縱隔淋巴結(jié)受累患者，超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）可精準(zhǔn)獲取淋巴結(jié)組織，診斷率高達(dá)80%以上，是評(píng)估肉芽腫性炎癥的首選方法。外科肺活檢（VATS）：當(dāng)非侵入性檢查無(wú)法確診時(shí)，視頻輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）可獲取更大肺組織樣本，尤其適用于彌漫性肺病變或非典型影像學(xué)表現(xiàn)者。活檢技術(shù)與樣本獲取01結(jié)節(jié)病的典型病理表現(xiàn)為邊界清晰的上皮樣細(xì)胞肉芽腫，中心無(wú)干酪樣壞死，周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，需與結(jié)核等感染性疾病鑒別。非干酪樣肉芽腫02肉芽腫內(nèi)常見(jiàn)朗格漢斯巨細(xì)胞，胞漿內(nèi)可能出現(xiàn)星狀小體（嗜酸性）或舒曼小體（層狀鈣化），但特異性不高，需結(jié)合其他特征。多核巨細(xì)胞與包涵體03慢性期肉芽腫周?chē)芍饾u被纖維組織包裹，形成"洋蔥皮樣"結(jié)構(gòu)，晚期可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞和蜂窩肺，提示疾病活動(dòng)性降低但功能損害不可逆。纖維化進(jìn)展04CD4+T淋巴細(xì)胞在肉芽腫周?chē)芗?rùn)，而CD8+T細(xì)胞較少，這種免疫微環(huán)境特征有助于與其他肉芽腫性疾病區(qū)分。免疫組化輔助診斷組織學(xué)特征解讀鑒別診斷要點(diǎn)需通過(guò)特殊染色（如抗酸染色、六胺銀染色）和培養(yǎng)排除結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌及真菌感染，臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測(cè)是關(guān)鍵區(qū)分依據(jù)。感染性肉芽腫表現(xiàn)為細(xì)支氣管中心性肉芽腫伴間質(zhì)性肺炎，常有明確過(guò)敏原接觸史，血清特異性抗體檢測(cè)可輔助鑒別。過(guò)敏性肺炎職業(yè)暴露史至關(guān)重要，鈹病病理表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病極相似，需通過(guò)淋巴細(xì)胞增殖試驗(yàn)（BeLPT）確認(rèn)鈹敏感性。塵肺或鈹病治療策略5.糖皮質(zhì)激素作為結(jié)節(jié)病治療的首選藥物，糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）可有效抑制肉芽腫性炎癥，改善肺功能和影像學(xué)表現(xiàn)，推薦起始劑量為20-40mg/天，根據(jù)病情逐漸減量。甲氨蝶呤對(duì)于需要長(zhǎng)期治療或糖皮質(zhì)激素不耐受的患者，甲氨蝶呤可作為替代一線(xiàn)藥物，具有免疫調(diào)節(jié)作用，需定期監(jiān)測(cè)肝功能及血液學(xué)指標(biāo)。非甾體抗炎藥適用于急性結(jié)節(jié)?。ㄈ鏛?fgren綜合征）的關(guān)節(jié)痛和發(fā)熱癥狀，可緩解炎癥反應(yīng)，但對(duì)肺實(shí)質(zhì)病變效果有限。一線(xiàn)藥物選擇對(duì)于糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴(lài)的患者，可考慮使用硫唑嘌呤、來(lái)氟米特等免疫抑制劑，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)骨髓抑制和感染風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制劑抗TNF-α藥物（如英夫利昔單抗）可用于難治性結(jié)節(jié)病，尤其對(duì)肺外表現(xiàn)（如神經(jīng)或眼部受累）效果顯著，但需評(píng)估結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)。生物制劑適用于皮膚或高鈣血癥為主的結(jié)節(jié)病，通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞功能減輕癥狀，需注意視網(wǎng)膜毒性監(jiān)測(cè)。羥氯喹對(duì)于局限性病變（如皮膚或眼部結(jié)節(jié)病），可采用局部糖皮質(zhì)激素注射或吸入治療，減少全身副作用。局部治療二線(xiàn)治療方案要點(diǎn)三影像學(xué)評(píng)估定期胸部X線(xiàn)或HRCT監(jiān)測(cè)肺內(nèi)病變變化，Ⅰ/Ⅱ期患者每6-12個(gè)月復(fù)查，Ⅲ/Ⅳ期或治療中患者縮短至3-6個(gè)月。要點(diǎn)一要點(diǎn)二肺功能檢查通過(guò)動(dòng)態(tài)肺功能（包括DLCO）評(píng)估疾病進(jìn)展，重點(diǎn)關(guān)注FVC和FEV1的下降趨勢(shì)，指導(dǎo)治療調(diào)整。多系統(tǒng)評(píng)估針對(duì)心臟（ECG、心臟MRI）、眼部（裂隙燈檢查）等高危器官進(jìn)行篩查，尤其無(wú)癥狀患者需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。要點(diǎn)三監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)機(jī)制特殊情況與管理6.多學(xué)科協(xié)作診療涉及皮膚、眼、心臟等器官時(shí)，需聯(lián)合皮膚科、眼科、心內(nèi)科等專(zhuān)科醫(yī)生共同制定個(gè)體化治療方案。糖皮質(zhì)激素治療對(duì)于癥狀明顯或功能受損的肺外結(jié)節(jié)病（如神經(jīng)系統(tǒng)、心臟受累），首選口服潑尼松（0.3–0.5mg/kg/d），療程需根據(jù)器官反應(yīng)調(diào)整。免疫抑制劑應(yīng)用激素耐藥或依賴(lài)者，可考慮甲氨蝶呤（每周10–25mg）或硫唑嘌呤（1–2mg/kg/d），需定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及骨髓抑制。肺外結(jié)節(jié)病處理難治性病例應(yīng)對(duì)初始潑尼松劑量0.3-0.6mg/kg/d，4-6周后每2周遞減5mg至維持量（5-10mg/d），總療程至少12個(gè)月以防止反彈。激素減量策略對(duì)治療3個(gè)月仍無(wú)應(yīng)答者，需重新活檢排除感染或惡性腫瘤，并通過(guò)支氣管肺泡灌洗液CD4/CD8比值動(dòng)態(tài)評(píng)估免疫狀態(tài)。耐藥性評(píng)估流程自然病程預(yù)測(cè)因素胸部X線(xiàn)分期與預(yù)后強(qiáng)相關(guān)：Ⅰ期患者60%-90%可自發(fā)緩解，而Ⅳ期肺纖維化患者5年生存率不足50%。血清標(biāo)