2026年醫(yī)保協(xié)議管理要點試題含答案一、單選題（每題2分，共20題）說明：以下題目針對2026年醫(yī)保協(xié)議管理政策變化，結(jié)合地方實踐設(shè)計，側(cè)重醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理要點。1.根據(jù)2026年醫(yī)保局新規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議期內(nèi)未達服務(wù)標準，將被視為違約的情形不包括：A.住院日平均超過規(guī)定上限10%B.門診次均費用超預算5%C.重點監(jiān)控藥品使用率未達標D.信息系統(tǒng)接口未按期升級2.2026年醫(yī)保協(xié)議中，對DRG/DIP支付方式改革后的重點監(jiān)控指標，以下哪項權(quán)重提升幅度最大？A.次均費用B.費用結(jié)構(gòu)合理性C.住院日D.剖宮產(chǎn)率3.某三甲醫(yī)院2026年醫(yī)保協(xié)議中約定，若門診藥品占比超過45%，將面臨扣除次年預算的處罰，該條款依據(jù)的是：A.國家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的指導意見》B.地方衛(wèi)健委《醫(yī)療機構(gòu)績效考核辦法》C.協(xié)議雙方協(xié)商結(jié)果D.患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)4.2026年醫(yī)保協(xié)議管理中，以下哪項不屬于醫(yī)療機構(gòu)需提交的年度自查報告內(nèi)容？A.重點藥品使用明細B.醫(yī)?；鹗褂眯史治鯟.患者投訴處理記錄D.員工年度培訓證書5.若醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議期內(nèi)因系統(tǒng)故障導致醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)錯誤，2026年醫(yī)保局將采取的補救措施中，不包括：A.立即暫停該機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資格B.要求限期整改并提交技術(shù)改進方案C.按比例扣減次年預算D.要求提供第三方技術(shù)評估報告6.2026年醫(yī)保協(xié)議中，對“過度診療”的界定標準，以下哪項表述最準確？A.檢查項目超過醫(yī)保目錄20%B.藥品使用量超出患者病種需求C.住院時間超過平均住院日50%D.高值耗材使用率高于全省平均水平7.某地醫(yī)保局2026年試點“按病種分值付費(DIP)”改革，若某科室某病種費用超付，該科室需承擔的違約責任不包括：A.承擔超付部分的30%罰款B.調(diào)整次年科室醫(yī)保預算C.通報批評并約談科室主任D.暫停該病種醫(yī)保結(jié)算8.2026年醫(yī)保協(xié)議中，對醫(yī)療機構(gòu)“反欺詐”條款的約束力，以下說法錯誤的是：A.醫(yī)療機構(gòu)需建立內(nèi)部反欺詐騙保機制B.發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為需主動上報醫(yī)保局C.欺詐金額超過10萬元將吊銷執(zhí)業(yè)許可D.協(xié)議期內(nèi)未發(fā)生欺詐騙保可獲獎勵9.某基層醫(yī)院在2026年醫(yī)保協(xié)議中約定，若慢性病簽約服務(wù)達標率低于80%，將面臨哪些后果？A.扣除次年醫(yī)保預算5%B.暫停新患慢性病患者醫(yī)保結(jié)算C.要求整改并提交專項報告D.沒收醫(yī)院部分設(shè)備10.2026年醫(yī)保協(xié)議管理中，對“協(xié)議期滿續(xù)簽”的審核重點，以下哪項權(quán)重最高？A.近三年協(xié)議履行情況B.新技術(shù)設(shè)備引進記錄C.醫(yī)生資質(zhì)更新情況D.患者投訴數(shù)量二、多選題（每題3分，共10題）說明：多選題需選出所有正確選項，漏選或錯選均不得分。1.2026年醫(yī)保協(xié)議管理中，醫(yī)療機構(gòu)需重點關(guān)注的協(xié)議條款包括：A.支付方式改革指標B.服務(wù)質(zhì)量考核標準C.基金使用監(jiān)管要求D.醫(yī)療糾紛處理流程2.若醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議期內(nèi)因藥品集采政策調(diào)整導致虧損，2026年醫(yī)保局可提供的支持措施有：A.暫時調(diào)整考核權(quán)重B.提供專項補貼C.允許延期支付費用D.要求降價10%3.2026年醫(yī)保協(xié)議中，對醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)對接的要求包括：A.支持醫(yī)保電子憑證結(jié)算B.實現(xiàn)費用實時上傳C.開通智能審核接口D.建立“黑名單”藥品監(jiān)控4.某醫(yī)院2026年醫(yī)保協(xié)議約定，若患者住院超過90天，需提交的審核材料包括：A.病重評估報告B.多學科會診記錄C.醫(yī)保局備案審批單D.患者經(jīng)濟狀況證明5.2026年醫(yī)保協(xié)議管理中，對“協(xié)議解除”的情形，以下哪些屬于醫(yī)保局可主動采取的措施？A.醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)兩年虧損B.存在重大欺詐騙保行為C.信息系統(tǒng)無法正常對接D.患者滿意度低于60%6.醫(yī)療機構(gòu)在2026年醫(yī)保協(xié)議中需承諾的合規(guī)行為包括：A.嚴格執(zhí)行藥品零加成政策B.主動公示醫(yī)保費用明細C.建立病歷電子化追溯系統(tǒng)D.按時提交數(shù)據(jù)報表7.若某地2026年醫(yī)保協(xié)議引入“飛行檢查”機制，醫(yī)療機構(gòu)需配合的工作包括：A.提供病歷查閱權(quán)限B.確保監(jiān)控系統(tǒng)正常運行C.配合數(shù)據(jù)核查D.不得阻撓檢查人員8.2026年醫(yī)保協(xié)議中，對門診統(tǒng)籌的監(jiān)管要點包括：A.限制單次開藥量B.核查診療合理性C.檢查是否存在套現(xiàn)行為D.控制檢查自費率9.某醫(yī)院2026年醫(yī)保協(xié)議中約定，若出現(xiàn)“不合理用藥”問題，需采取的整改措施包括：A.全員培訓處方規(guī)范B.調(diào)整藥劑科采購計劃C.暫停相關(guān)科室醫(yī)保結(jié)算D.建立用藥異常預警系統(tǒng)10.2026年醫(yī)保協(xié)議管理中，對基層醫(yī)療機構(gòu)的新要求包括：A.提升慢性病管理能力B.強化雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行C.限制門診輸液比例D.推廣醫(yī)保智能審核三、判斷題（每題2分，共10題）說明：判斷正誤，錯誤不得分。1.2026年醫(yī)保協(xié)議中，醫(yī)療機構(gòu)若因不可抗力（如自然災害）導致協(xié)議條款無法履行，可申請延期整改。2.若醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議期內(nèi)未達服務(wù)標準，醫(yī)保局可單方面降低其次年預算額度，無需提前溝通。3.2026年醫(yī)保協(xié)議管理中，對“過度檢查”的界定僅依據(jù)檢查項目數(shù)量，不考慮病情需求。4.某醫(yī)院2026年醫(yī)保協(xié)議中約定，若醫(yī)?；鹗褂眯实陀?0%，需承擔違約責任。5.2026年醫(yī)保協(xié)議將引入“積分制”考核，醫(yī)療機構(gòu)積分低于60分將被解除協(xié)議。6.若醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議期內(nèi)主動報告欺詐騙保線索，醫(yī)保局可免除其相關(guān)處罰。7.2026年醫(yī)保協(xié)議管理中，對“病種分值付費”的考核，主要關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)的成本控制能力。8.醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議期內(nèi)若因系統(tǒng)升級導致數(shù)據(jù)延遲上傳，醫(yī)保局可免除其違約責任。9.2026年醫(yī)保協(xié)議中，對基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品配備要求，必須達到100%醫(yī)保目錄內(nèi)品種。10.若醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議期內(nèi)出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛，醫(yī)保局可暫停其醫(yī)保結(jié)算資格，無需提前通知。四、簡答題（每題5分，共4題）說明：要求簡明扼要，突出核心要點。1.簡述2026年醫(yī)保協(xié)議管理中，對醫(yī)療機構(gòu)“反欺詐騙?！钡闹饕蟆?.列舉2026年醫(yī)保協(xié)議中，對DRG/DIP支付方式改革后的3項關(guān)鍵考核指標。3.說明醫(yī)療機構(gòu)在2026年醫(yī)保協(xié)議期滿續(xù)簽時，需重點準備的自查材料。4.分析2026年醫(yī)保協(xié)議管理對基層醫(yī)療機構(gòu)帶來的3項新挑戰(zhàn)。五、論述題（10分）說明：需結(jié)合實際案例，分析2026年醫(yī)保協(xié)議管理對醫(yī)療機構(gòu)運營的影響及應對策略。答案與解析一、單選題答案1.D解析：信息系統(tǒng)接口未按期升級屬于管理問題，但未直接導致患者利益受損，不屬于違約情形。2.B解析：DRG/DIP改革后，費用結(jié)構(gòu)合理性成為重點考核指標，權(quán)重較2025年提升20%。3.A解析：該條款依據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的指導意見》第12條。4.D解析：員工培訓證書不屬于協(xié)議自查報告法定內(nèi)容，但需保留備案記錄。5.A解析：醫(yī)保局通常不會立即暫停結(jié)算資格，而是要求整改。6.B解析：過度診療的核心標準是藥品使用是否超出病種需求。7.D解析：醫(yī)保局通常不會暫停病種結(jié)算，而是調(diào)整支付方式。8.C解析：欺詐金額超過20萬元才會吊銷執(zhí)業(yè)許可，非10萬元。9.A解析：基層醫(yī)院慢性病簽約服務(wù)未達標，直接扣除次年預算。10.A解析：協(xié)議期滿續(xù)簽重點審核近三年履約情況，占比50%。二、多選題答案1.ABC解析：D屬于醫(yī)患溝通范疇，非協(xié)議核心條款。2.ABD解析：C項錯誤，醫(yī)保不會延期支付費用。3.ABCD解析：均為2026年醫(yī)保局對信息系統(tǒng)的新要求。4.ABC解析：D項非法定材料，但醫(yī)院可自愿提供。5.ABC解析：D項需結(jié)合具體政策，非醫(yī)保局主動解除條件。6.ABCD解析：均為合規(guī)承諾條款。7.ABCD解析：均為飛行檢查配合要求。8.ABCD解析：均為門診統(tǒng)籌監(jiān)管要點。9.ABD解析：C項過于嚴厲，通常不暫停結(jié)算。10.ABCD解析：均為基層醫(yī)療機構(gòu)新要求。三、判斷題答案1.正確解析：醫(yī)保局認可不可抗力因素，但需提供證明。2.錯誤解析：需提前溝通協(xié)商整改方案。3.錯誤解析：需結(jié)合病情需求綜合判斷。4.正確解析：部分地區(qū)已將基金效率納入考核。5.錯誤解析：積分制為趨勢，但具體標準因地而異。6.正確解析：主動舉報可減輕處罰。7.錯誤解析：更關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量而非成本。8.錯誤解析：延遲上傳仍需承擔違約責任。9.錯誤解析：基層可配備非目錄必需藥品。10.錯誤解析：需提前通知醫(yī)院。四、簡答題答案1.反欺詐騙保要求：-建立內(nèi)部自查機制，定期排查病歷；-主動上報欺詐騙保線索；-禁止虛構(gòu)服務(wù)、串換項目等行為。2.DRG/DIP考核指標：-費用結(jié)構(gòu)合理性（如藥品占比）；-重點監(jiān)控藥品使用率；-出院患者死亡率。3.自查材料：-協(xié)議履行情況報告；-費用數(shù)據(jù)明細；-患者滿意度調(diào)查。4.新挑戰(zhàn)：-慢性病管理壓力增大；-信息系統(tǒng)對接成本高；-需適應新的支付方式。五、論述題參考答案2026年醫(yī)保協(xié)議管理對醫(yī)療機構(gòu)的影響主要體現(xiàn)在支付方式改革和合規(guī)性要求提升。例如