手術(shù)室部門記錄與管理模板手術(shù)室作為醫(yī)院核心醫(yī)療單元，其記錄與管理的規(guī)范性直接關(guān)乎手術(shù)安全、醫(yī)療質(zhì)量及合規(guī)性。一套科學(xué)的記錄與管理模板，既能保障手術(shù)全流程可追溯，又能通過標(biāo)準(zhǔn)化管理降低風(fēng)險(xiǎn)、提升效率。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與管理規(guī)范，梳理手術(shù)室記錄與管理的核心模塊及實(shí)操要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化手術(shù)室管理提供參考。一、術(shù)前管理與記錄：風(fēng)險(xiǎn)防控的前置環(huán)節(jié)術(shù)前管理的核心是信息核對(duì)與資源準(zhǔn)備，需通過記錄固化關(guān)鍵環(huán)節(jié)，避免疏漏。（一）患者信息與手術(shù)方案確認(rèn)記錄患者基礎(chǔ)信息：包含姓名、年齡、床號(hào)、住院號(hào)，重點(diǎn)核對(duì)過敏史（藥物、器械材料）、既往重大手術(shù)史、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病的控制情況），需由患者（或家屬）與責(zé)任護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師雙簽字確認(rèn)。手術(shù)方案：明確手術(shù)名稱、術(shù)式（如腹腔鏡/開放手術(shù)）、預(yù)計(jì)時(shí)長(zhǎng)、麻醉方式（全麻/椎管內(nèi)麻醉等），標(biāo)注手術(shù)部位（需用“手術(shù)部位標(biāo)識(shí)”并記錄標(biāo)識(shí)時(shí)間、操作者），特殊情況（如備血、術(shù)中冰凍病理需求）需單獨(dú)說(shuō)明。（二）設(shè)備與器械準(zhǔn)備記錄設(shè)備狀態(tài)：手術(shù)間編號(hào)、無(wú)影燈亮度、電刀/超聲刀等設(shè)備的運(yùn)行參數(shù)（如電刀功率設(shè)置）、麻醉機(jī)/監(jiān)護(hù)儀的校準(zhǔn)日期，由器械護(hù)士與巡回護(hù)士雙人核對(duì)并簽字。器械與耗材：按“滅菌包/一次性耗材”分類記錄，滅菌包需標(biāo)注滅菌日期、失效期、包內(nèi)器械清單（如“腹部手術(shù)包：止血鉗×4、持針器×2……”）；一次性耗材需記錄批號(hào)、效期，高值耗材（如吻合器、介入導(dǎo)管）需登記使用人、使用時(shí)間及患者信息，便于追溯。二、術(shù)中管理與記錄：過程管控的核心戰(zhàn)場(chǎng)術(shù)中記錄需實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確，覆蓋手術(shù)進(jìn)程、生命體征、器械使用、突發(fā)情況等，為術(shù)后復(fù)盤與糾紛處置提供依據(jù)。（一）手術(shù)進(jìn)程與關(guān)鍵操作記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)：記錄切皮時(shí)間、主要操作開始/結(jié)束時(shí)間（如“10:00切皮；10:30游離病灶；11:15吻合完成”）、關(guān)腹/關(guān)胸時(shí)間，特殊步驟（如術(shù)中造影、冰凍病理送檢）需標(biāo)注起止時(shí)間及結(jié)果反饋。突發(fā)情況：如術(shù)中大出血（記錄出血量、止血措施、輸血類型及量）、設(shè)備故障（更換設(shè)備的型號(hào)、時(shí)間、備用方案）、患者生命體征波動(dòng)（如血壓驟降的處理措施、用藥名稱及劑量），需詳細(xì)記錄處置過程及效果。（二）生命體征與麻醉管理記錄麻醉記錄：由麻醉醫(yī)師實(shí)時(shí)記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、藥物（如丙泊酚、瑞芬太尼）劑量、氣管插管/拔管時(shí)間，術(shù)中維持階段的麻醉深度（如BIS值）、肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果。生命體征：巡回護(hù)士每15分鐘（或根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整頻率）記錄心率、血壓、血氧飽和度、體溫，異常值需標(biāo)注處理措施（如“14:20血壓85/50mmHg，予麻黃堿10mg靜推，14:25血壓回升至110/70mmHg”）。（三）器械與耗材動(dòng)態(tài)管理記錄器械增減：術(shù)中如需添加器械（如“10:45因粘連嚴(yán)重，添加直角鉗×1”）或更換損壞器械（如“11:00持針器彈簧失效，更換新持針器×1”），需由器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師雙人核對(duì)并記錄，確保術(shù)后清點(diǎn)無(wú)遺漏。耗材使用：一次性耗材的使用需即時(shí)登記，如“11:30使用一次性止血材料×1（批號(hào)XXX），用于肝斷面止血”，高值耗材需同步錄入醫(yī)院耗材管理系統(tǒng)，關(guān)聯(lián)患者費(fèi)用。三、術(shù)后管理與記錄：安全交接與閉環(huán)管理術(shù)后管理的重點(diǎn)是患者交接、器械處理與文書歸檔，通過記錄實(shí)現(xiàn)“手術(shù)-復(fù)蘇-病房”的無(wú)縫銜接。（一）患者交接記錄復(fù)蘇室交接：手術(shù)結(jié)束后，由巡回護(hù)士與復(fù)蘇室護(hù)士交接患者生命體征（清醒狀態(tài)、呼吸頻率、氧飽和度）、引流管數(shù)量及引流量（如“腹腔引流管1根，引流出淡血性液體50ml”）、皮膚情況（有無(wú)壓瘡、電極片粘貼處是否紅腫），雙方簽字確認(rèn)。病房交接：患者返回病房時(shí)，需記錄交接時(shí)間、生命體征、攜帶的引流管/導(dǎo)管（如“尿管1根，尿量200ml；中心靜脈導(dǎo)管1根，通暢”）、術(shù)后醫(yī)囑（如“禁食水6小時(shí)，心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)”），由病房護(hù)士簽字確認(rèn)。（二）器械與設(shè)備處理記錄器械清洗滅菌：使用后的污染器械需標(biāo)注“污染”狀態(tài)，由消毒供應(yīng)中心接收時(shí)間、清洗方式（手工/機(jī)械清洗）、滅菌參數(shù)（如壓力蒸汽滅菌的溫度、時(shí)間），滅菌后需記錄滅菌批次、監(jiān)測(cè)結(jié)果（化學(xué)/生物監(jiān)測(cè)）。設(shè)備歸位與維護(hù)：手術(shù)設(shè)備使用后需關(guān)機(jī)、清理（如電刀頭清潔、監(jiān)護(hù)儀電極片摘除），記錄設(shè)備使用時(shí)長(zhǎng)（如“超聲刀累計(jì)使用2小時(shí)，需進(jìn)行季度維護(hù)”），歸位至指定區(qū)域并由設(shè)備管理員簽字確認(rèn)。（三）手術(shù)文書與隨訪記錄文書歸檔：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（含術(shù)中特殊情況說(shuō)明）、麻醉記錄單、知情同意書的整理，按“患者病歷號(hào)+手術(shù)日期”編號(hào)歸檔，電子病歷需同步上傳，確?？蓹z索。術(shù)后隨訪：由責(zé)任護(hù)士或醫(yī)師記錄患者術(shù)后3天內(nèi)的恢復(fù)情況（如“術(shù)后第1天：體溫37.8℃，切口無(wú)滲血，已排氣”）、并發(fā)癥（如“術(shù)后第2天：出現(xiàn)尿潴留，予導(dǎo)尿處理”），隨訪記錄需與病歷關(guān)聯(lián)，為質(zhì)量分析提供數(shù)據(jù)。四、設(shè)備與物資管理：效率與安全的保障手術(shù)室設(shè)備與物資的規(guī)范化管理，需通過臺(tái)賬、庫(kù)存、應(yīng)急儲(chǔ)備三維度實(shí)現(xiàn)。（一）設(shè)備臺(tái)賬與維護(hù)記錄設(shè)備臺(tái)賬：建立“設(shè)備名稱-型號(hào)-購(gòu)置時(shí)間-責(zé)任人”清單，如“腹腔鏡系統(tǒng)（型號(hào)XXX），2023年購(gòu)置，責(zé)任人張XX”，記錄設(shè)備使用頻率（如“月使用15次”）、維修記錄（如“2024年3月更換攝像頭，費(fèi)用XXX”）。維護(hù)計(jì)劃：按設(shè)備說(shuō)明書制定維護(hù)周期（如電刀每季度校準(zhǔn)、麻醉機(jī)每月leak測(cè)試），由設(shè)備管理員提前1周提醒，維護(hù)后記錄結(jié)果（如“2024年4月10日，電刀校準(zhǔn)合格，下次校準(zhǔn)7月10日”）。（二）物資庫(kù)存與效期管理耗材出入庫(kù)：采用“先進(jìn)先出”原則，入庫(kù)時(shí)記錄批號(hào)、效期、生產(chǎn)廠家，出庫(kù)時(shí)登記使用患者、手術(shù)名稱，如“2024年4月5日，出庫(kù)一次性手套（批號(hào)XXX，效期2025.03），用于3床闌尾切除術(shù)”。效期預(yù)警：將耗材按“近效期（≤3個(gè)月）、中效期（3-6個(gè)月）、長(zhǎng)效期（>6個(gè)月）”分類，近效期耗材單獨(dú)存放并標(biāo)注“優(yōu)先使用”，每月盤點(diǎn)時(shí)更新效期表，避免過期浪費(fèi)。（三）應(yīng)急物資儲(chǔ)備急救藥品：建立急救藥品清單（如腎上腺素、阿托品、多巴胺），記錄批號(hào)、效期、存放位置（如“搶救車第一層”），每周由麻醉醫(yī)師與護(hù)士雙人核對(duì)，補(bǔ)充缺失藥品并記錄（如“2024年4月8日，補(bǔ)充腎上腺素1支，批號(hào)XXX”）。備用設(shè)備：如備用電刀、監(jiān)護(hù)儀，需定期開機(jī)測(cè)試（每月1次），記錄測(cè)試結(jié)果（如“2024年4月15日，備用監(jiān)護(hù)儀測(cè)試正常，電池續(xù)航3小時(shí)”），確保突發(fā)故障時(shí)可立即啟用。五、人員管理：團(tuán)隊(duì)協(xié)作與能力提升手術(shù)室人員管理需聚焦排班、培訓(xùn)、不良事件，通過記錄優(yōu)化團(tuán)隊(duì)效能。（一）手術(shù)團(tuán)隊(duì)排班與資質(zhì)記錄排班表：按“手術(shù)日期-手術(shù)間-主刀醫(yī)師-助手-麻醉醫(yī)師-器械護(hù)士-巡回護(hù)士”格式制定，如“4月10日，1號(hào)手術(shù)間，主刀李XX（副主任醫(yī)師），助手王XX（住院醫(yī)師），麻醉張XX（主治醫(yī)師）……”，排班需提前3天公示，確保人員資質(zhì)與手術(shù)級(jí)別匹配（如四級(jí)手術(shù)需副主任醫(yī)師及以上主刀）。資質(zhì)管理：記錄團(tuán)隊(duì)成員的執(zhí)業(yè)證書有效期、手術(shù)權(quán)限（如“李XX：四級(jí)手術(shù)權(quán)限，有效期至2025年12月”）、培訓(xùn)證書（如“王XX：腹腔鏡操作培訓(xùn)證書，2024年3月頒發(fā)”），定期更新并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（二）培訓(xùn)與考核記錄操作培訓(xùn)：記錄培訓(xùn)主題（如“腹腔鏡縫合技巧”）、培訓(xùn)時(shí)間、講師（如“外科學(xué)會(huì)專家趙XX”）、參與人員及考核結(jié)果（如“張XX：實(shí)操考核90分，理論考核85分”），考核不合格者需補(bǔ)考并記錄補(bǔ)考時(shí)間。應(yīng)急演練：每季度開展應(yīng)急演練（如“術(shù)中大出血搶救”“設(shè)備故障應(yīng)急”），記錄演練流程、參與人員表現(xiàn)、改進(jìn)措施（如“2024年3月演練發(fā)現(xiàn)：止血器械取用延遲，優(yōu)化器械臺(tái)布局”）。（三）不良事件與處理記錄事件登記：如“2024年4月2日，術(shù)中器械清點(diǎn)缺失1把止血鉗，經(jīng)再次探查確認(rèn)遺留在患者體內(nèi)，立即取出，無(wú)不良后果”，需記錄事件經(jīng)過、責(zé)任人、處理措施（如“當(dāng)事人停崗培訓(xùn)3天，全科通報(bào)”）。根因分析：采用魚骨圖或5Why法分析事件原因（如“器械清點(diǎn)缺失：護(hù)士注意力分散+清點(diǎn)流程執(zhí)行不嚴(yán)格”），制定改進(jìn)措施（如“優(yōu)化清點(diǎn)流程，增加第三方核對(duì)”），并跟蹤措施落實(shí)情況（如“4月10日復(fù)查，清點(diǎn)耗時(shí)增加2分鐘，但準(zhǔn)確率提升至100%”）。六、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：從記錄到優(yōu)化的閉環(huán)手術(shù)室管理的終極目標(biāo)是質(zhì)量提升，需通過記錄分析、復(fù)盤優(yōu)化實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（一）質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)與分析核心指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥率（如“4月并發(fā)癥率2.5%，其中切口感染1例，占比40%”）、器械差錯(cuò)率（如“4月器械清點(diǎn)缺失0.5次/百臺(tái)手術(shù)”）、麻醉蘇醒延遲率（如“4月蘇醒延遲2例，均為高齡患者”），按月/季度形成報(bào)表。歸因分析：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)（如切口感染），分析關(guān)聯(lián)因素（如“手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)的患者感染率5%，高于平均水平”），提出改進(jìn)方向（如“優(yōu)化術(shù)中保溫措施，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)”）。（二）定期復(fù)盤與流程優(yōu)化月度/季度分析會(huì)：由科主任主持，回顧手術(shù)記錄、不良事件、質(zhì)量指標(biāo)，如“4月分析會(huì)發(fā)現(xiàn)：術(shù)后患者交接遺漏引流管觀察，優(yōu)化交接單增加‘引流管數(shù)量、性狀’必填項(xiàng)”。流程優(yōu)化：將優(yōu)化措施納入模板更新，如“修訂術(shù)中器械清點(diǎn)流程，增加‘關(guān)閉體腔前、后各清點(diǎn)一次’的要求”，并培訓(xùn)全員執(zhí)行，下次分析會(huì)驗(yàn)證效果。（三）合規(guī)性自查與整改院感與醫(yī)保合規(guī)：每月自查手術(shù)間空氣培養(yǎng)結(jié)果（如“4月1號(hào)手術(shù)間菌落數(shù)20CFU/m3，符合標(biāo)準(zhǔn)”）、高值耗材使用與收費(fèi)一致性（如“抽查10例高值耗材，收費(fèi)與使用完全匹配”），發(fā)現(xiàn)問題（如“某手術(shù)間空氣培養(yǎng)超標(biāo)”）立即整改（如“增加消毒頻次，更換高效過濾器”）并記錄整改過程。法規(guī)符合性：定期檢查手術(shù)記錄與《病歷書寫規(guī)范》的符合性（如“手術(shù)記錄是否24小時(shí)內(nèi)完成、簽名是否清晰”），確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。模板應(yīng)用與優(yōu)化建議1.個(gè)性化調(diào)整：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)手術(shù)量、專科特點(diǎn)（如骨科/婦產(chǎn)科）調(diào)整模板細(xì)節(jié)，如骨科手術(shù)增加“植入物型號(hào)、廠家”記錄，婦產(chǎn)科手術(shù)強(qiáng)化“胎兒情況”記錄。2.信息化賦能：借助手術(shù)管理系統(tǒng)、電子病歷實(shí)現(xiàn)記錄自動(dòng)化（如生命體征自動(dòng)導(dǎo)入、器械使用實(shí)時(shí)關(guān)聯(lián)），減少手工記錄誤差，提升效率。3.培訓(xùn)與文化：定期組織模板使用培訓(xùn)，確保團(tuán)隊(duì)成