病例呈現(xiàn)患者男性，65歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛2小時”于急診就診。2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，向左肩背部放射，伴大汗、胸悶，休息及含服硝酸甘油（共2次，每次0.5mg）無緩解。既往高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制于____/80-90mmHg；否認糖尿病、吸煙史。體格檢查體溫36.4℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓132/86mmHg。神志清，痛苦面容，雙肺呼吸音清；心界無擴大，心率80次/分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查心電圖（入院時）：V?-V?導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波高尖；其余導聯(lián)ST-T無顯著異常。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I（cTnI）0.52ng/ml（參考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）6.5ng/ml（參考值<4.0ng/ml）。床旁超聲心動圖：左室前壁中段運動幅度減低，左室射血分數(shù)（LVEF）57%，余心腔及瓣膜未見明顯異常。臨床資料解析癥狀與體征患者胸痛具有急性心肌梗死典型特征：持續(xù)時間>2小時、壓榨性伴放射痛、含服硝酸甘油無效，結合大汗、胸悶，提示心肌缺血嚴重且進展為壞死。體格檢查心尖部第一心音低鈍，與心肌收縮力減弱相關，無心力衰竭或休克體征（Killip分級Ⅰ級）。輔助檢查解讀心電圖：V?-V?導聯(lián)ST段抬高（前壁導聯(lián)），符合STEMI的“罪犯血管”定位（左前降支供血區(qū)域），T波高尖提示超急性期改變，需動態(tài)監(jiān)測演變。心肌損傷標志物：cTnI、CK-MB升高，結合癥狀及心電圖，明確心肌細胞壞死。超聲心動圖：左室前壁運動減低，與心電圖導聯(lián)對應，進一步支持前壁心肌受累，LVEF正常提示心功能尚穩(wěn)定。診斷思路與鑒別診斷診斷確立根據(jù)《2023年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，結合：①缺血性胸痛癥狀（持續(xù)不緩解）；②心電圖動態(tài)改變（前壁導聯(lián)ST段抬高）；③心肌損傷標志物升高，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），Killip分級Ⅰ級。鑒別診斷要點1.不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間多<15分鐘，含服硝酸甘油可緩解，心肌標志物正常，心電圖多為ST段壓低或無動態(tài)演變。本病例胸痛持續(xù)2小時、標志物升高，可排除。2.主動脈夾層：疼痛為撕裂樣，向背部/腹部放射，雙上肢血壓差常>20mmHg，心電圖無ST段抬高。本病例疼痛性質、血壓及心電圖表現(xiàn)不支持。3.肺栓塞：突發(fā)呼吸困難、胸膜炎性胸痛、咯血，D-二聚體顯著升高，心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ。本病例無相關癥狀，D-二聚體（入院時）0.35mg/L（正常），可排除。治療策略與實施再灌注治療（核心措施）患者發(fā)病2小時，醫(yī)院具備急診PCI條件，遂行直接PCI：術前負荷抗栓：阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，普通肝素5000U靜脈注射。冠脈造影：左前降支（LAD）近段完全閉塞（TIMI0級），于閉塞處植入藥物洗脫支架1枚，術后TIMI血流3級，胸痛緩解，ST段回落>50%。藥物治療（全程管理）抗栓：雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）12個月，低分子肝素抗凝72小時（PCI術后）。心肌保護：靜脈硝酸甘油（術后24小時）改善供血；美托洛爾（小劑量起始，心率>55次/分時加量）減慢心率、降低心肌氧耗；培哚普利（ACEI）改善心室重構。調脂穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀（20mgqn），目標LDL-C<1.8mmol/L。消化道保護：泮托拉唑（40mgqd）預防出血。圍術期監(jiān)測生命體征：每小時監(jiān)測血壓、心率、血氧，維持血壓____/60-80mmHg（避免過低影響冠脈灌注）。心電圖/心肌酶：術后6小時、12小時、24小時復查，觀察ST段回落、cTnI峰值（術后12小時達12.8ng/ml，隨后下降）。并發(fā)癥防控：無惡性心律失常、心力衰竭發(fā)生，術后第2天開始床邊康復訓練。預后與隨訪短期預后住院10天，患者胸痛消失，心電圖V?-V?導聯(lián)ST段回落，T波倒置；超聲心動圖左室前壁運動改善，LVEF60%；血脂（LDL-C）1.9mmol/L，血壓128/82mmHg，順利出院。長期管理藥物：雙聯(lián)抗血小板12個月后改為單藥（阿司匹林），長期服用美托洛爾、培哚普利、瑞舒伐他汀。隨訪：出院后1、3、6、12個月復查心電圖、心臟超聲、血脂、肝腎功能；每半年評估心功能及冠脈支架通暢性（必要時冠脈CTA）。生活方式：低鹽低脂飲食（每日鹽<5g，脂肪占比<25%），每周150分鐘中等強度運動（如快走），戒煙限酒，保持情緒穩(wěn)定。討論與總結本病例為典型前壁STEMI，診療關鍵點在于：1.早期識別：胸痛持續(xù)不緩解、伴放射痛/大汗時，需立即排查心梗，結合心電圖、標志物快速診斷。2.再灌注時機：發(fā)病12小時內的STEMI，直接PCI是首選（優(yōu)于溶栓），可顯著降低死亡率。3.全程管理：抗栓、心肌保護、調脂、二級預防缺一不可，需平衡出血與缺血風險（如替格瑞洛的出血風險需關注，但本例無出血并發(fā)癥）。4.合并癥管理：高血壓患者需兼顧血壓控制（避免過低）與心肌供血，ACEI/β受體阻滯劑可同時改善血壓與心功能。臨床啟示：急性心梗的預后與“時間窗”緊密相