醫(yī)院病歷管理規(guī)范及執(zhí)行細則病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，既是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛、維護醫(yī)患權益的法律憑證。規(guī)范病歷管理、細化執(zhí)行細則，對提升醫(yī)療服務質(zhì)量、保障醫(yī)療安全具有關鍵意義。以下從病歷書寫規(guī)范、保管與借閱管理、質(zhì)量控制機制、信息化管理要求及法律責任與監(jiān)督五個維度，結合臨床實踐與管理要求，闡述具體操作要點。一、病歷書寫的核心要求病歷書寫需遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”的原則，涵蓋門（急）診病歷、住院病歷、搶救記錄等全類型醫(yī)療文書，具體要求如下：（一）基礎書寫規(guī)范1.時效性：門（急）診病歷需在患者就診結束時完成；住院病歷的首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結束后6小時內(nèi)補記并注明時間；手術記錄由術者或第一助手在術后24小時內(nèi)完成。2.準確性：記錄內(nèi)容需與實際診療行為一致，禁止虛構、篡改或隱匿病歷；使用醫(yī)學術語需規(guī)范，避免模糊表述（如“腹痛數(shù)日”應細化為“間斷性上腹痛3日，每日發(fā)作2-3次，每次持續(xù)10-15分鐘”）。3.完整性：門（急）診病歷需包含就診時間、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查（陽性及相關陰性體征）、輔助檢查、診斷、治療意見（含用藥、處置、醫(yī)囑）；住院病歷需涵蓋入院記錄、病程記錄（含查房、會診、疑難病例討論）、知情同意書、出院小結等核心模塊。（二）特殊場景記錄要點多學科診療（MDT）：需記錄參與科室、專家意見及最終診療方案，體現(xiàn)團隊協(xié)作過程。醫(yī)患溝通：重要病情告知、治療方案選擇、風險告知等需記錄溝通時間、對象、內(nèi)容及患方意見（如“患者家屬表示知情并簽字”），必要時留存錄音或視頻佐證。死亡病例：死亡記錄需在患者死亡后24小時內(nèi)完成，死亡討論記錄需在1周內(nèi)由科主任或副主任主持，分析死亡原因、診療過程不足并提出改進措施。二、病歷保管與借閱的實操要點病歷保管需區(qū)分紙質(zhì)病歷與電子病歷，兼顧安全性、可及性與隱私保護：（一）病歷歸檔與保存1.紙質(zhì)病歷：患者出院后48小時內(nèi)，由病區(qū)護士或專人完成整理、編號，移交病案管理部門；門（急）診病歷由醫(yī)療機構指定部門統(tǒng)一保管，住院病歷原則上保存30年（未成年人病歷保存至其成年后30年），涉及職業(yè)病、傳染病的病歷需長期保存。2.電子病歷：需符合《電子病歷應用管理規(guī)范》，采用加密存儲、異地備份（至少2份），確保系統(tǒng)故障時可恢復；電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，需建立“修改痕跡留存”機制（即修改內(nèi)容、時間、修改人可追溯）。（二）病歷借閱與復制1.內(nèi)部借閱：臨床、教學、科研需借閱病歷時，由申請人填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)科主任或病案管理部門審批后，在指定區(qū)域查閱，禁止帶離保管場所；借閱期限一般不超過7個工作日。2.外部借閱/復制：患者或其代理人需提供有效身份證明，可復制門（急）診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告等客觀資料（主觀病歷如病程記錄需經(jīng)醫(yī)療機構同意）；司法機關、醫(yī)保部門等因公借閱，需出具公函及經(jīng)辦人證件，經(jīng)醫(yī)務科或分管領導審批后，可提供復印件并加蓋公章，原件原則上不予外借。三、病歷質(zhì)量控制機制建立“三級質(zhì)控+持續(xù)改進”體系，從源頭把控病歷質(zhì)量：（一）層級質(zhì)控流程1.科室自查：主治醫(yī)師在患者出院前審核病歷，科主任每月抽查本科室病歷（比例不低于20%），重點檢查核心制度落實（如三級查房、知情同意）、記錄完整性。2.病案科抽檢：每月隨機抽取各科室病歷（比例不低于10%），從格式規(guī)范、內(nèi)容準確性、法律合規(guī)性等維度評分，形成《病歷質(zhì)量報告》反饋科室。3.醫(yī)院質(zhì)控：每季度由醫(yī)務科、質(zhì)控科聯(lián)合開展全院病歷質(zhì)量大檢查，對問題病歷進行全院通報，督促整改。（二）考核與獎懲將病歷質(zhì)量納入科室績效考核（權重不低于15%）及醫(yī)師個人職稱評審、評優(yōu)依據(jù)；對連續(xù)3次病歷質(zhì)量不達標或存在重大缺陷（如偽造病歷、隱瞞并發(fā)癥）的醫(yī)師，暫停處方權并限期培訓，情節(jié)嚴重者上報衛(wèi)生行政部門。四、信息化管理的安全與效率要求電子病歷系統(tǒng)需實現(xiàn)“全流程數(shù)字化+安全防護”，具體要求：（一）系統(tǒng)功能規(guī)范1.權限管理：采用“角色-權限”分級控制，如住院醫(yī)師僅可修改本人書寫的病歷，科主任可查閱本科室所有病歷，醫(yī)務科可跨科室調(diào)閱疑難病例。2.智能提醒：系統(tǒng)需對“未及時完成的病歷”“超期未歸檔”“重要檢查結果異?！钡惹闆r自動提醒，避免遺漏。（二）數(shù)據(jù)安全防護1.存儲安全：電子病歷數(shù)據(jù)需加密存儲，服務器部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)，定期進行漏洞掃描；2.訪問追溯：所有病歷訪問、修改操作需記錄IP地址、時間、操作人，確保“誰操作、誰負責”；3.災備機制：每周進行增量備份，每月進行全量備份，備份數(shù)據(jù)存放于異地災備中心，確保極端情況下（如火災、地震）數(shù)據(jù)可恢復。五、法律責任與監(jiān)督機制病歷管理需嚴守法律底線，明確違規(guī)后果：（一）法律責任界定行政責任：違規(guī)修改、偽造病歷，由衛(wèi)生行政部門責令整改，并處1-3萬元罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。民事責任：因病歷管理不當導致醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構需承擔賠償責任；刑事責任：故意銷毀、偽造病歷，造成嚴重后果（如延誤治療、導致傷殘）的，涉嫌“醫(yī)療事故罪”或“偽證罪”，依法追究刑事責任。（二）監(jiān)督與問責內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)院審計部門每半年開展病歷管理專項審計，重點檢查借閱流程合規(guī)性、電子病歷安全防護；外部監(jiān)管：接受衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門的定期檢查，對違規(guī)行為依法處置；社會監(jiān)督：公開病歷管理投訴渠道（如醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號）