(2025年)技術操作流程、準確定位及并發(fā)癥預防與處理考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術（PCNL）中，目標腎盞最佳穿刺角度應與皮膚表面呈：A.30°~40°B.45°~60°C.60°~75°D.75°~90°2.神經阻滯麻醉定位時，采用超聲實時監(jiān)測的關鍵觀察指標是：A.神經束膜回聲強度B.神經與周圍血管的解剖毗鄰C.神經橫截面積D.神經內血流信號3.中心靜脈導管（CVC）置入后，確認導管尖端位置的金標準是：A.床旁超聲檢測B.胸部X線正位片C.壓力波形分析D.血氣分析對比4.腹腔鏡膽囊切除術（LC）中，Calot三角的準確定位標志不包括：A.膽囊管B.肝總管C.膽總管D.肝下緣5.經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）中，穿刺路徑選擇需避開的主要結構是：A.肝靜脈分支B.門靜脈左支C.肝內膽管二級分支D.肝動脈終末支6.關節(jié)腔穿刺抽液時，膝關節(jié)前外側入路的定位點是：A.髕骨上緣水平線與股四頭肌外側緣交點B.髕骨外上緣2cm與股骨干外側緣交點C.髕骨外緣垂線與髕韌帶中點水平線交點D.髕骨下緣水平線與髕韌帶外側緣2cm交點7.經皮椎體成形術（PVP）中，單側椎弓根穿刺時，穿刺針進入椎弓根的最佳角度（矢狀面）是：A.向中線傾斜5°~10°B.向中線傾斜15°~20°C.垂直于椎弓根長軸D.向外側傾斜5°~10°8.血液透析動靜脈內瘺穿刺時，動脈穿刺點應距吻合口至少：A.2cmB.5cmC.8cmD.10cm9.宮腔鏡檢查中，子宮腔形態(tài)異常（如縱隔子宮）的準確定位主要依賴：A.膨宮壓力監(jiān)測B.宮腔鏡直視下解剖標志識別C.術前MRI檢查D.術中超聲實時引導10.經尿道前列腺電切術（TURP）中，膀胱頸部的定位標志是：A.輸尿管開口B.精阜C.膀胱黏膜皺襞D.尿道內口環(huán)形肌纖維二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.超聲引導下外周靜脈穿刺的定位要點包括：A.選擇直徑>2mm的靜脈B.觀察靜脈壁是否光滑連續(xù)C.確認靜脈內無血栓回聲D.評估靜脈與動脈的解剖關系E.測量靜脈深度（<2cm為佳）2.腰椎穿刺術（LP）中，預防低顱壓性頭痛的措施有：A.使用22G以下細針B.保持穿刺針斜面與脊柱長軸平行C.術后去枕平臥4~6小時D.控制腦脊液引流量<20mlE.穿刺后立即補充生理鹽水500ml3.經皮肺穿刺活檢術（PTNB）中，減少氣胸發(fā)生的關鍵操作包括：A.選擇最短穿刺路徑B.避免穿過葉間裂C.穿刺針退出時囑患者深吸氣后屏氣D.對肺氣腫患者采用同軸活檢技術E.術后立即行床旁胸片檢查4.腹腔鏡結直腸癌手術中，腸系膜下動脈（IMA）的準確定位方法包括：A.辨認左結腸動脈起始部B.觀察腸系膜下靜脈（IMV）走行C.超聲刀分離腸系膜脂肪組織D.術中熒光顯影（ICG）標記E.觸診動脈搏動5.血液凈化治療中，導管相關性血流感染（CRBSI）的預防措施包括：A.嚴格無菌操作，鋪大無菌單B.選擇鎖骨下靜脈置管（優(yōu)于股靜脈）C.每日評估導管必要性，盡早拔管D.使用抗菌敷料覆蓋穿刺點E.定期更換輸液管路（每72小時）三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢（FNAB）的操作流程及定位關鍵步驟。2.列舉經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）中“目標腎盞-集合系統(tǒng)-輸尿管”通路建立時常見的定位誤差及糾正方法。3.詳述中心靜脈導管（CVC）置入后，導管異位（誤入頸內靜脈或對側鎖骨下靜脈）的識別方法及處理措施。四、案例分析題（每題17.5分，共35分）案例1：患者男性，68歲，因“膽總管結石”擬行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+取石術。術前MRCP提示膽總管下段結石（直徑1.2cm），肝內膽管無擴張。術中進鏡至十二指腸降部，反復尋找十二指腸乳頭未成功，鏡下可見十二指腸黏膜充血水腫，乳頭周圍有瘢痕組織。問題：（1）分析乳頭定位困難的可能原因；（2）列舉3種以上輔助定位方法；（3）若最終無法定位，需采取的后續(xù)處理措施。案例2：患者女性，52歲，因“腰椎間盤突出癥”在局麻下行椎間孔鏡下髓核摘除術。術中分離神經根時，患者突然出現(xiàn)右下肢劇烈電擊樣疼痛，血壓160/95mmHg，心率105次/分，術野可見少量滲血。問題：（1）判斷可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及發(fā)生機制；（2）簡述即刻處理步驟；（3）列出術后需重點觀察的指標及預防遠期并發(fā)癥的措施。答案一、單項選擇題1.B2.B3.B4.C5.A6.C7.B8.B9.B10.D二、多項選擇題1.ABCDE2.ABCD3.ABDE4.ABD5.ABCD三、簡答題1.操作流程：①患者取仰臥位，肩部墊高，充分暴露頸部；②超聲掃查確定甲狀腺結節(jié)位置、大小、邊界及血供，標記體表投影；③常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉（避開結節(jié)）；④超聲引導下，10ml注射器連接22G穿刺針，垂直進針至結節(jié)中心（超聲顯示針尖位于結節(jié)內）；⑤保持負壓狀態(tài)下快速提插3~5次，退針后將標本推至載玻片固定；⑥壓迫穿刺點5分鐘，觀察有無出血。定位關鍵步驟：①多切面掃查（橫切、縱切、斜切）確認結節(jié)最大徑線平面；②測量皮膚至結節(jié)的最短距離（深度）；③觀察結節(jié)與甲狀腺被膜、頸前肌群、頸內靜脈的關系，避免損傷大血管；④對位置深在（>2cm）或緊鄰被膜的結節(jié)，采用“立體定位法”（超聲定位+體表標記+觸診結合）。2.常見定位誤差及糾正方法：①腎盞選擇錯誤（誤選上極或下極腎盞）：表現(xiàn)為穿刺后無法順利進入腎盂，碎石器械無法到達結石部位。糾正方法：術中C臂X光機正側位透視確認腎盞與結石的空間關系，調整穿刺針角度或更換目標腎盞（優(yōu)先選擇中后組腎盞）。②穿刺方向偏差（過前或過后）：過前可能損傷腹腔臟器（結腸、肝/脾），過后可能損傷肋間神經血管。糾正方法：側位透視下，穿刺針應位于椎體前緣與后緣連線的中后1/3（避免超過椎體前緣）；超聲引導時，調整探頭角度使穿刺平面與腎長軸夾角為45°~60°。③導絲無法進入輸尿管：多因穿刺針僅進入腎盞未達腎盂，或導絲頭端卷曲。糾正方法：退出導絲，更換超滑導絲；若仍無法通過，經穿刺針注入造影劑明確集合系統(tǒng)形態(tài)，調整穿刺針深度至腎盂內（超聲顯示針尖位于腎盂液性暗區(qū)）。3.識別方法：①臨床表現(xiàn)：導管回血不暢，輸液時頸部或胸部腫脹；②影像學檢查：胸部X線正位片顯示導管尖端位于鎖骨上窩（頸內靜脈異位）或對側鎖骨下區(qū)（對側鎖骨下靜脈異位）；③壓力監(jiān)測：頸內靜脈異位時中心靜脈壓（CVP）波形呈“a波”為主的頸靜脈波形；④超聲檢查：鎖骨上窩探查可見導管位于頸內靜脈內。處理措施：①若為部分異位（尖端未完全進入頸內靜脈），可嘗試緩慢回撤導管至第3~4肋間水平（正位片顯示導管尖端位于T6~T7椎體水平）；②完全異位（導管全程進入頸內靜脈），需退出導管重新穿刺（更換對側或調整穿刺角度）；③避免暴力推送導管，防止血管損傷或導管打折；④對凝血功能異?；颊撸顺霎愇粚Ч芎笮鑹浩却┐厅c10~15分鐘，觀察有無血腫形成。四、案例分析題案例1答案：（1）定位困難原因：①十二指腸乳頭先天變異（如肝胰壺腹開口異常、副乳頭）；②既往手術史（如胃大部切除術后吻合口改變十二指腸解剖）；③局部炎癥或結石嵌頓導致乳頭水腫、瘢痕增生；④操作者經驗不足，鏡下識別標志能力欠缺。（2）輔助定位方法：①十二指腸球部及降部黏膜皺襞識別（縱向皺襞末端為乳頭所在）；②注射胰高血糖素減少腸道蠕動，暴露乳頭；③經內鏡超聲（EUS）定位（顯示膽總管末端與十二指腸壁的交點）；④X線透視下經導管注入造影劑（經胃管注入泛影葡胺顯示十二指腸形態(tài)）；⑤尋找十二指腸縱行皺襞（口側隆起）作為標志，乳頭多位于其末端1~2cm處。（3）后續(xù)處理措施：①暫停操作，評估患者生命體征；②改行超聲引導下經皮肝穿刺膽道引流（PTCD），建立膽道引流；③3~5天后待局部炎癥消退，再嘗試ERCP；④若仍失敗，考慮腹腔鏡或開腹膽道探查取石術；⑤術后給予抗生素預防感染，監(jiān)測肝功能及膽紅素變化。案例2答案：（1）并發(fā)癥及機制：①神經根損傷（機械性刺激或牽拉）：術中分離組織時直接觸碰到神經根，導致神經纖維去極化，引發(fā)電擊樣疼痛；②血壓、心率升高為疼痛引起的應激反應；③術野滲血可能因分離時損傷神經根周圍小血管（如根動脈分支）。（2）即刻處理步驟：①立即停止操作，保持當前體位；②靜脈注射地塞米松10mg（減輕神經水腫）+利多卡因50mg（抑制神經異常放電）；③調整手術入路，改用神經電生理監(jiān)測（如肌電圖）輔助分離，避免再次刺激神經根；④對滲血點使用雙極電凝精準止血（避免熱損傷神經）；⑤與患者溝通緩解緊張情緒，監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)。（3）術后觀察指標及預防措施：①觀察指標：下肢感覺運動功能（痛