醫(yī)院感染防控操作流程標準一、總則醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，需貫穿診療活動全流程。本標準依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)要求，結(jié)合臨床實踐制定，適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的感染防控工作，旨在規(guī)范操作流程、降低感染風險、維護醫(yī)患健康。二、組織管理與責任體系（一）三級防控架構(gòu)1.醫(yī)院感染管理委員會：由院領(lǐng)導、臨床科室、感控、護理、后勤等部門負責人組成，每季度召開會議，審議感控制度、統(tǒng)籌資源配置、督導重大防控決策落實。2.感染管理部門：獨立設(shè)置或與相關(guān)科室整合，配備專職感控人員（按床位數(shù)或診療量配置，如≥300張床位至少設(shè)2名專職人員），負責日常監(jiān)督、培訓指導、數(shù)據(jù)監(jiān)測。3.科室感控小組：由科主任、護士長、感控護士（醫(yī)師）組成，每周開展科室自查，落實防控措施，反饋問題至感控部門。（二）制度與流程建設(shè)制定《手衛(wèi)生管理制度》《醫(yī)療器械消毒滅菌流程》《醫(yī)療廢物分類處置規(guī)范》等文件，確保每項操作有章可循。建立“制度-培訓-督查-整改-反饋”閉環(huán)管理機制，每月發(fā)布感控質(zhì)量簡報，通報問題與改進措施。三、診療環(huán)境清潔消毒操作（一）區(qū)域管理與清潔工具使用分區(qū)管理：明確清潔區(qū)（如行政辦公區(qū)、醫(yī)護值班室）、潛在污染區(qū)（如走廊、護士站）、污染區(qū)（如病房、處置室）的功能定位，禁止交叉混放物品。清潔工具色標化：采用不同顏色區(qū)分區(qū)域（如清潔區(qū)藍色、潛在污染區(qū)黃色、污染區(qū)紅色），專用工具專用，使用后清洗消毒、懸掛晾干，避免二次污染。（二）物表與地面消毒高頻接觸表面（床欄、呼叫按鈕、輸液架、門把手等）：每日至少2次清潔消毒，遇污染時立即消毒，采用500mg/L含氯消毒劑擦拭（或等效消毒試劑），作用30分鐘后清水擦拭。地面清潔：干燥環(huán)境采用濕式清掃，污染時先用吸濕材料清除污染物，再用1000mg/L含氯消毒劑拖地，作用30分鐘后清水拖地。終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對病房進行全面消毒，床單元采用床單元消毒機或500mg/L含氯消毒劑擦拭，空調(diào)濾網(wǎng)、通風口等重點清潔，關(guān)閉門窗作用1小時后通風。（三）空氣消毒自然通風：每日至少2次，每次≥30分鐘；無法自然通風時，采用機械通風（如空氣凈化器、新風系統(tǒng)），確?？諝饬魍?。有人環(huán)境：采用循環(huán)風紫外線空氣消毒機（人機共處型），每日2次，每次≥1小時；無人環(huán)境（如終末消毒）可采用紫外線燈照射（強度≥70μW/cm2，距離≤2m），作用60分鐘，或過氧乙酸氣溶膠噴霧（1g/m3）密閉消毒1小時。四、手衛(wèi)生規(guī)范操作（一）手衛(wèi)生時機接觸患者前（如問診、查體）；清潔/無菌操作前（如輸液、換藥、置管）；接觸患者體液、血液、分泌物后（如吸痰、傷口處理）；接觸患者后（如協(xié)助翻身、更換床單）；接觸患者周圍環(huán)境后（如整理床單元、觸碰污染器械）。（二）洗手與手消毒操作1.流動水洗手：取適量洗手液（皂），按“七步洗手法”揉搓雙手（掌心對掌心、手指交叉、掌心對手背、拇指環(huán)繞、指尖搓掌心、手腕旋轉(zhuǎn)），時間≥15秒，流動水沖凈，干手巾或干手器干燥。2.手消毒：無可見污染物時，取足量速干手消毒劑（醇類或復合制劑），覆蓋雙手各表面，揉搓至干燥（時間≥20秒）。（三）設(shè)施與管理診療區(qū)域每2張病床（或每診療單元）配備1套洗手設(shè)施（水龍頭、洗手液、干手設(shè)施），采用非手觸式水龍頭；病區(qū)走廊、治療車、病房床頭等區(qū)域配置速干手消毒劑，定期檢查有效性（如醇類消毒劑開啟后使用≤30天）；每月抽查手衛(wèi)生依從性（目標≥95%）與正確率（目標≥90%），納入科室績效考核。五、醫(yī)療器械與器具管理（一）復用器械處理流程1.預處理：使用后立即去除可見污染物（如內(nèi)鏡床旁沖洗、手術(shù)器械濕包保存），置于防滲漏容器中轉(zhuǎn)運至消毒供應(yīng)中心。2.清洗消毒：按“清洗-漂洗-消毒-終末漂洗”流程處理，如內(nèi)鏡采用多酶洗液浸泡（時間≥5分鐘）、高壓水槍沖洗，再用2%堿性戊二醛消毒（作用時間按病原體調(diào)整，如結(jié)核桿菌需45分鐘）。3.滅菌與監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌（手術(shù)器械、敷料）需監(jiān)測物理、化學、生物指標（每周1次生物監(jiān)測）；低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體）需驗證滅菌效果，滅菌后器械干燥、包裝、標注滅菌日期與失效期。（二）一次性器械管理禁止重復使用一次性醫(yī)療器械（如注射器、輸液器、導尿管），使用前檢查包裝完整性、有效期，使用后按醫(yī)療廢物處理。高值耗材（如介入導管）需雙人核對信息，使用后及時記錄，按感染性廢物處置。（三）設(shè)備與環(huán)境消毒超聲探頭、心電監(jiān)護儀等設(shè)備：使用后用75%乙醇或?qū)Ｓ孟緞┎潦茫鑫廴緯r先清潔再消毒；內(nèi)鏡儲存柜：每日清潔，內(nèi)鏡懸掛時鏡身干燥、無積水，儲存環(huán)境通風、防塵，定期消毒（如戊二醛熏蒸）。六、醫(yī)療廢物分類處置（一）分類收集感染性廢物：被患者血液、體液污染的敷料、棉簽、一次性器械等，置于黃色塑料袋，扎緊袋口；損傷性廢物：針頭、刀片、玻璃安瓿等，放入防滲漏、防銳器穿透的銳器盒（滿3/4時封閉）；病理性廢物：手術(shù)切除組織、病理標本等，雙層包裝后標注“病理性廢物”；藥物性廢物：過期藥品、疫苗、廢棄血制品等，單獨收集；化學性廢物：廢棄消毒劑、實驗室化學試劑等，分類存放、標注成分。（二）暫存與轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物暫存點：遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設(shè)施，每日清潔消毒，記錄消毒時間與方法；轉(zhuǎn)運流程：專人（培訓后上崗）、專車（防滲漏、有警示標識）轉(zhuǎn)運，與暫存處、處置單位雙人交接，登記重量、種類、時間，資料保存≥3年。（三）特殊廢物處置病原體培養(yǎng)基、標本：先壓力蒸汽滅菌或化學消毒，再按感染性廢物處理；傳染病患者廢物：雙層包裝，標注“傳染性”，優(yōu)先處置，采用焚燒或高溫滅菌。七、感染監(jiān)測與應(yīng)急處置（一）監(jiān)測體系綜合性監(jiān)測：每月統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率（目標≤10%），分析重點科室（如ICU、血液科、手術(shù)室）感染趨勢；目標性監(jiān)測：針對導管相關(guān)血流感染（CRBSI）、導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）等，開展目標性監(jiān)測，分析危險因素（如置管時間、無菌操作依從性）。（二）預警與處置建立感染暴發(fā)預警機制：同一科室短時間內(nèi)出現(xiàn)≥3例同源感染（如MRSA感染），立即啟動預警，開展流行病學調(diào)查（病例定義、傳播途徑、病原體檢測）；應(yīng)急處置流程：1.報告：2小時內(nèi)上報院感控部門，24小時內(nèi)上報屬地衛(wèi)生行政部門；2.隔離：對疑似/確診感染患者實施單間隔離，暫停非必要診療操作；3.溯源：采集環(huán)境、器械、醫(yī)護人員手標本，查找感染源；4.消毒：對污染區(qū)域、器械進行強化消毒（如采用2000mg/L含氯消毒劑）；5.反饋：分析暴發(fā)原因，修訂防控措施，向全院通報。（三）應(yīng)急預案與演練制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預案》，明確職責分工、處置流程、物資儲備（如防護服、消毒劑、檢測試劑）；每年至少開展1次應(yīng)急演練，模擬呼吸道傳染病、耐藥菌暴發(fā)等場景，評估處置效率與漏洞。八、人員培訓與考核（一）培訓內(nèi)容新員工入職培訓：感控法律法規(guī)（如《傳染病防治法》）、基礎(chǔ)操作（手衛(wèi)生、消毒技術(shù)）、職業(yè)防護（如銳器傷處理）；在職人員定期培訓：每半年開展1次專題培訓，內(nèi)容包括新發(fā)布的感控指南（如WS____）、特殊病原體防控（如新冠、猴痘）、器械滅菌新技術(shù)；高風險科室培訓：ICU、手術(shù)室、血透室等每月開展1次針對性培訓，強化無菌操作、器械管理。（二）考核與管理考核方式：理論考試（選擇題、案例分析）+實操考核（手衛(wèi)生