PAGE如何規(guī)范病案管理制度一、總則（一）目的為加強病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本規(guī)范病案管理制度。本制度旨在確保病案的完整性、準確性、規(guī)范性和保密性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等工作提供可靠依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病案管理的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、病案室、醫(yī)務(wù)管理部門等。（三）基本原則1.合法性原則：病案管理應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，確保病案管理活動合法合規(guī)。2.準確性原則：病案記錄應(yīng)真實、準確、完整地反映患者的病情、診療過程及結(jié)果，嚴禁虛假記錄和篡改病案。3.規(guī)范性原則：病案書寫、整理、歸檔等應(yīng)遵循統(tǒng)一的行業(yè)標準和規(guī)范，保證病案格式、內(nèi)容、質(zhì)量的一致性。4.保密性原則：病案作為患者隱私信息的重要載體，應(yīng)嚴格保密，防止病案信息泄露，保護患者隱私權(quán)。5.完整性原則：病案應(yīng)涵蓋患者從入院到出院全過程的診療資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護理記錄等，確保病案資料的完整性。二、病案書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：病案應(yīng)由具備合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病案，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病案。2.書寫內(nèi)容要求：病案書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病案書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，重點突出，條理清晰。3.書寫時間要求：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)于患者入院8小時內(nèi)完成；急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，一般每天至少1次，對病重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成。出院記錄、死亡記錄等應(yīng)在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。（二）各類病案書寫規(guī)范1.門診病歷：門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，重點記錄病情變化及診療經(jīng)過。2.住院病歷：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應(yīng)詳細記錄患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等。病程記錄應(yīng)包括病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、治療方案調(diào)整等。手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等。3.護理記錄：護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，包括患者的生命體征、病情觀察、護理措施及效果、出入量等。護理記錄應(yīng)根據(jù)護理級別和病情變化進行書寫，一般一級護理患者至少每天記錄4次，二級護理患者至少每天記錄2次，三級護理患者至少每周記錄1次。三、病案整理與歸檔（一）病案整理1.整理人員職責(zé)：病案室負責(zé)病案的整理工作，整理人員應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識和檔案管理知識，熟悉病案整理流程和規(guī)范。2.整理流程：病案整理應(yīng)在患者出院后及時進行，首先核對病案資料的完整性，檢查病歷首頁、住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、護理記錄等是否齊全。然后按照規(guī)定的順序進行排列，一般順序為住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。整理過程中應(yīng)確保病案資料的整潔、無破損、無遺漏。（二）病案歸檔1.歸檔原則：病案歸檔應(yīng)遵循唯一性、系統(tǒng)性、完整性原則，確保每份病案在檔案系統(tǒng)中有唯一的標識，病案資料按照規(guī)定的分類方法和順序進行歸檔，保證病案資料的完整無缺。2.歸檔方式：病案歸檔可采用紙質(zhì)病案歸檔和電子病案歸檔兩種方式。紙質(zhì)病案應(yīng)按照病案號順序排列，裝入病案袋或病案夾，存放在病案架上。電子病案應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進行存儲和管理，確保電子病案的安全性和可訪問性。3.歸檔時間：紙質(zhì)病案應(yīng)在患者出院后7個工作日內(nèi)歸檔完畢，電子病案應(yīng)在紙質(zhì)病案歸檔后及時完成歸檔操作。四、病案借閱與復(fù)?。ㄒ唬┎“附栝?.借閱范圍：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，本公司/組織內(nèi)醫(yī)務(wù)人員可借閱病案。外單位人員因特殊原因需要借閱病案的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門批準，并辦理相關(guān)手續(xù)。2.借閱流程：借閱人員應(yīng)填寫病案借閱申請表，注明借閱病案的患者姓名、病案號、借閱目的、借閱時間等，經(jīng)所在科室負責(zé)人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。病案室工作人員應(yīng)根據(jù)申請表進行核對，確認無誤后，將病案借給借閱人員，并登記借閱時間、歸還時間、借閱人員姓名等信息。3.借閱期限：一般病案借閱期限為15個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)按時歸還病案，如逾期未還，病案室應(yīng)及時催還。（二）病案復(fù)印1.復(fù)印范圍：患者本人或其代理人、保險機構(gòu)、公安司法機關(guān)等有權(quán)限的人員可申請復(fù)印病案。復(fù)印內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等客觀資料。2.復(fù)印流程：申請人應(yīng)填寫病案復(fù)印申請表，注明患者姓名、病案號、復(fù)印內(nèi)容、申請人與患者關(guān)系等，提交有效身份證明。病案室工作人員應(yīng)根據(jù)申請表進行核對，確認無誤后，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行復(fù)印，并加蓋病案室印章。復(fù)印費用按照物價部門規(guī)定收取。3.特殊情況處理：對于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況需要復(fù)印病案的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)，必要時需經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準。五、病案質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立病案質(zhì)量控制委員會，由醫(yī)務(wù)管理部門負責(zé)人擔(dān)任主任，成員包括臨床科室主任、病案室主任、護理部主任等。病案質(zhì)量控制委員會負責(zé)制定病案質(zhì)量控制標準和計劃，定期對病案質(zhì)量進行檢查和評估，提出改進措施和建議。（二）質(zhì)量控制標準1.書寫質(zhì)量標準：病案書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標準要求，包括內(nèi)容完整、字跡清晰、表述準確、邏輯嚴謹、簽名規(guī)范等。2.整理質(zhì)量標準：病案整理應(yīng)按照規(guī)定的順序和方法進行，病案資料齊全、排列整齊、無破損、無遺漏。3.歸檔質(zhì)量標準：病案歸檔應(yīng)及時、準確，病案號唯一，檔案系統(tǒng)信息完整、可查詢。（三）質(zhì)量控制方法1.定期檢查：病案質(zhì)量控制委員會定期對出院病案進行抽查，檢查病案書寫、整理、歸檔等質(zhì)量情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄和分析。2.專項檢查：針對病案管理中的重點環(huán)節(jié)和突出問題，如手術(shù)記錄、輸血記錄、護理記錄等，進行專項檢查，確保關(guān)鍵環(huán)節(jié)的病案質(zhì)量。3.反饋與整改：將病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和人員，對存在問題的科室下達整改通知書，要求限期整改。整改完成后進行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。六、病案安全與保密（一）安全管理1.病案存儲安全：病案室應(yīng)具備完善的病案存儲設(shè)施，確保病案存放環(huán)境安全，防火、防潮、防蟲、防盜。病案存儲區(qū)域應(yīng)安裝監(jiān)控設(shè)備，保證24小時監(jiān)控。2.病案傳輸安全：電子病案傳輸應(yīng)采用安全可靠的網(wǎng)絡(luò)傳輸方式，確保傳輸過程中病案信息不被泄露、篡改。對傳輸過程中的數(shù)據(jù)進行加密處理，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.病案銷毀安全：對于超過保存期限或失去保存價值的病案，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行銷毀。銷毀過程應(yīng)進行登記，確保銷毀徹底、安全，防止病案信息泄露。（二）保密管理1.保密制度：建立健全病案保密制度，明確病案管理人員及其他接觸病案信息人員的保密職責(zé)，嚴格限制病案信息的訪問權(quán)限。2.保密措施：病案室工作人員應(yīng)嚴格遵守保密規(guī)定，不得擅自泄露病案信息。在病案借閱、復(fù)印等過程中，應(yīng)采取必要的保密措施，防止病案信息被無關(guān)人員獲取。對涉及患者隱私的病案信息進行加密存儲和管