病案管理制度文檔一、引言病案管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，直接關(guān)系到患者信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性。為規(guī)范病案管理流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保護(hù)患者隱私權(quán)，特制定本病案管理制度。本制度旨在明確病案建立、信息收集、分類(lèi)存儲(chǔ)、保密權(quán)限、借閱復(fù)印、修改更正及保管銷(xiāo)毀等各個(gè)環(huán)節(jié)的具體要求與操作流程。二、病案建立與收集1.建立原則：病案應(yīng)在患者入院時(shí)即時(shí)建立，確保每位患者均有唯一病案號(hào)。2.收集內(nèi)容：全面收集患者的個(gè)人信息、病史、體格檢查、診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、出院小結(jié)等所有醫(yī)療相關(guān)信息。3.完整性要求：確保病案內(nèi)容的完整性，不得遺漏重要醫(yī)療信息。三、信息錄入與核對(duì)1.及時(shí)錄入：醫(yī)療人員應(yīng)在完成醫(yī)療活動(dòng)后24小時(shí)內(nèi)將相關(guān)信息錄入病案系統(tǒng)。2.準(zhǔn)確錄入：錄入信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免錯(cuò)別字、漏錄、錯(cuò)錄等情況。3.雙人核對(duì)：重要信息如診斷、用藥、手術(shù)等需經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后方可確認(rèn)。四、分類(lèi)存儲(chǔ)與編碼1.分類(lèi)原則：根據(jù)病種、科室、時(shí)間等要素對(duì)病案進(jìn)行合理分類(lèi)。2.編碼系統(tǒng)：采用國(guó)際通用的疾病分類(lèi)編碼系統(tǒng)（如ICD-10）和手術(shù)操作分類(lèi)編碼系統(tǒng)對(duì)病案進(jìn)行編碼。3.存儲(chǔ)方式：病案可采用紙質(zhì)與電子并存的方式存儲(chǔ)，確保信息的可追溯性與安全性。五、保密與權(quán)限管理1.保密原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家關(guān)于個(gè)人隱私保護(hù)的法律法規(guī)，確?；颊卟“感畔⒌谋Ｃ苄?。2.權(quán)限設(shè)置：根據(jù)工作需要為不同崗位人員設(shè)置相應(yīng)的病案訪問(wèn)權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得擅自訪問(wèn)、泄露患者病案信息。3.安全審計(jì)：定期對(duì)病案系統(tǒng)的訪問(wèn)記錄進(jìn)行安全審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理違規(guī)行為。六、借閱與復(fù)印流程1.申請(qǐng)流程：借閱或復(fù)印病案需填寫(xiě)申請(qǐng)單，經(jīng)科室主任或指定負(fù)責(zé)人審批同意后方可進(jìn)行。2.借閱期限：借閱病案應(yīng)明確歸還期限，超過(guò)期限需辦理續(xù)借手續(xù)。3.復(fù)印要求：復(fù)印病案需確保內(nèi)容完整、清晰，不得擅自篡改或添加內(nèi)容。七、修改與更正制度1.修改原則：病案信息一旦錄入，非經(jīng)嚴(yán)格程序不得隨意修改。確需修改的，需由原記錄人提出申請(qǐng)，經(jīng)科室主任審核同意后，在病案系統(tǒng)中進(jìn)行更正，并保留修改痕跡。2.更正流程：更正后的病案信息應(yīng)及時(shí)同步至紙質(zhì)病案，確保兩者內(nèi)容一致。八、保管期限與銷(xiāo)毀1.保管期限：根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定，確定病案的保管期限。一般為患者出院后30年，但涉及特殊病種或重大醫(yī)療事件的病案可適當(dāng)延長(zhǎng)。2.銷(xiāo)毀流程：達(dá)到保管期限的病案，需經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)審核同意后，方可按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀處理。銷(xiāo)毀過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督，確保病案信息不被泄露。九、附則本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，