教案首頁第四次課授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：課程名稱肛門直腸病年級(jí)專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式講授和多媒體學(xué)時(shí)1授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病第六節(jié)脫肛基本教材及主要參考書1.李雨農(nóng)主編.中華肛腸病學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社.1990;393-4172.曹吉?jiǎng)字骶?中國痔瘺學(xué).四川科學(xué)技術(shù)出版社.1985;251-2613.吳存亮主編.中醫(yī)痔瘺病學(xué).河南科技出版社.1993;289-309教學(xué)目的與要求：1.了解脫肛的基本概念，病因病機(jī)；2．掌握脫肛的臨床癥狀；3．掌握脫肛的分類；4．熟悉脫肛的辯證施治，及手術(shù)療法。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：簡(jiǎn)述脫肛的概念。（約5分鐘）脫肛的病因病機(jī)。（約20分鐘）=1\*GB3①中氣不足，=2\*GB3②小兒氣血未旺，=3\*GB3③老年氣血衰退或婦女分娩過多，=4\*GB3④慢性腹瀉，=5\*GB3⑤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，A骶骨曲未成，B肛門括約肌松弛，C家族性息肉病，D肛門直腸損傷或骶尾神經(jīng)損傷，E直腸膀胱（或子宮）陷凹過深，F(xiàn)腸套疊學(xué)說。脫肛的分類及臨床表現(xiàn)。（約20分鐘）I度，排便時(shí)直腸粘膜脫出，便后可自回，脫出長度約3-6CM；II度，直腸全層脫出，長度約8CM左右；III度，直腸肛管及部分乙狀結(jié)腸脫出，長度約12CM。5．脫肛的鑒別診斷。（約5分鐘）脫肛的辯證施治。（約10分鐘）脫肛的手術(shù)治療。（約15分鐘，圖像5分鐘）教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：重點(diǎn)：①掌握直腸脫垂的分度。②掌握脫肛的辯證施治。難點(diǎn)：注射治療直腸脫垂的方法及要點(diǎn)。注：1、“教案首頁”二號(hào)宋體，居中。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。11（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配第四節(jié)脫肛1.1定義脫肛是直腸黏膜，肛管，直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛外的一種疾病。1.2特點(diǎn)以直腸黏膜及直腸反復(fù)脫出肛門外伴肛門松馳為特點(diǎn)。1.3發(fā)病率據(jù)我國一些地區(qū)普查，本病在肛腸疾病中占0.58%，國外調(diào)查占0.4%-2.1%。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)脫肛的描述《五十二病方》“人州出不可入者，……倒懸其人，以寒水濺其心腹，入矣?！睍x?《針灸甲乙》“脫肛者，肛門脫出也?！?.病因病機(jī)2.1祖國醫(yī)學(xué)對(duì)脫肛病因病機(jī)的描述《瘍科心得錄》“老年人氣血已衰，小兒氣血未旺，皆脫肛。”《瘍科經(jīng)驗(yàn)全書》“肺與大腸相表里，故肺臟蘊(yùn)熱，則肛閉結(jié)，肺臟虛，則肛脫出，此至當(dāng)之治，小兒久痢，皆能使肛門脫出。”《素問》：“氣虛下陷，能使肛門脫出?！薄吨T病源候論》：“大腸虛冷，其氣下沖者，肛門反出。亦有因產(chǎn)用力努偃，氣沖其肛，亦令反出也?！薄毒霸廊珪贰坝幸蚓脼a，久痢，氣陷而脫者；有因中氣虛寒，不能收攝而脫出….有因腎氣本虛關(guān)閉不固而脫者；有因過食寒涼，降多之陰而脫者；有因濕熱下注而脫者?！薄峨y經(jīng)》：“病之虛實(shí)，入者為實(shí)，出者為虛，肛門脫出，非虛而何，久病久瀉，小兒呼叫耗氣具有此癥?！本C上所述：小兒氣血未旺?老年氣血衰退，中氣不足?婦女分娩用力耗氣，氣血虧損?脫肛慢性瀉痢，習(xí)慣性便秘?長期咳嗽?注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。22（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脫肛的認(rèn)識(shí)有直腸黏膜下移學(xué)說，炎癥學(xué)說，盆底松弛無力學(xué)說，目前醫(yī)學(xué)界比較認(rèn)可的有：2.2.1滑動(dòng)性疝學(xué)說：1912年Moschowitr認(rèn)為，直腸脫垂是疝的發(fā)生過程，是直腸膀胱或子宮陷凹，沿直腸向下，通過盆底成為滑動(dòng)疝。長大的疝束，由肛內(nèi)脫出。2.2.2腸套疊學(xué)說：1968Broden和Snellman認(rèn)為，直腸脫垂并不是滑動(dòng)性病，而且乙狀結(jié)腸和直腸連接處發(fā)生套疊而引起，此套疊的起點(diǎn)無固定部位，因反復(fù)下脫，直腸末端外翻，通過肛門口脫出。近年來較多的學(xué)者同意此學(xué)說。1970年，Theuerkonf用特殊的X線活動(dòng)攝影術(shù)，進(jìn)一步證實(shí)此學(xué)說，并指出，脫垂首先發(fā)生在直乙交界處。1975年，Stonleg認(rèn)為腸套疊學(xué)說和滑動(dòng)疝基本上是一致的?？梢哉f滑動(dòng)疝是腸套疊的早期表現(xiàn)，而腸套疊是滑動(dòng)疝的后期結(jié)果。3.分類1975年全國肛腸外科會(huì)議統(tǒng)一分度標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度脫垂：直腸黏膜脫出，脫出物淡紅色，長3-5cm，觸之柔軟，無彈性，不易出血，邊后可自然回復(fù)。Ⅱ度脫垂：直腸全層脫出，脫出物淡紅色，長5-10cm，呈圓錐狀，表面為環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，需用手回復(fù)。Ⅲ度脫垂：直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長10cm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門松弛無力。4.診斷4.1臨床癥狀4.1.1脫出是臨床上直腸脫垂的最主要癥狀。初期，黏膜脫出，可自行復(fù)位，隨著病情發(fā)展和日久失治，脫出物增長變粗，甚至咳嗽、走路、用力、下蹲時(shí)也會(huì)脫出，不易復(fù)位，須以手回托或窩床休息，方能復(fù)位，這已是較嚴(yán)重的脫垂。4.1.2出血：一般無出血，若大便干燥，衣褲摩擦刺激，黏膜充血，水腫，糜爛，大便時(shí)可滴血，手紙帶血，但出血量較少。4.1.3潮濕：肛門括約肌收縮無力，常有黏液、自肛內(nèi)溢出，刺激肛門，故肛門潮濕，甚至刺癢。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。32、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。3（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配4.1.4墜脹除直腸脫垂伴有發(fā)炎，腹瀉有墜脹感外，全層脫垂者，由于直腸與乙狀結(jié)腸套疊，壓迫肛門部，影響到血液淋巴回流，產(chǎn)生墜脹或里急后重感。4.2?？茩z查視診：囑病人排便時(shí)可看到直腸黏膜或直腸全層脫出。指診：可發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛，收縮力減弱。鏡檢：可見到直腸黏膜折疊。內(nèi)痔脫出痔核分顆暗紅或青容易出血脫出，無紫色環(huán)狀皺襞直腸脫垂呈環(huán)形或鮮紅或淡不容易出花瓣?duì)罴t色血6.1內(nèi)治脾虛氣陷癥狀：便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，輕重不一，色淡紅，伴有肛門墜脹，大便帶血，神疲乏力，食欲不振，甚則頭昏耳鳴，腰膝酸軟。舌脈：舌淡，苔薄白，脈弦。治則：補(bǔ)氣升提，收斂固澀。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。濕熱下注癥狀：肛內(nèi)腫物脫出，色紫暗或深紅，甚則表面部分潰破，糜爛，肛門墜痛，肛內(nèi)指檢有灼熱感。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治則：清熱利濕。方藥：萆滲濕湯加減。6.2.1熏洗：以苦參湯加石榴皮，枯礬、五倍子，水煎熏洗，每日2次。6.2.2外敷：五倍子散或馬勃散外敷。6.3針灸療法6.3.1體針取穴：長強(qiáng)，足三里，百會(huì)，承山，提肛穴等。6.3.2耳針取穴：直腸下端，神門，皮質(zhì)下等穴。6.3.3梅花針：肛門周圍外括約肌部位點(diǎn)刺。黏膜下注射法，直腸后間隙注射法，直腸周圍注射法，直腸雙層注射法。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。42、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。4（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配6.4.1黏膜下注射法適應(yīng)證：Ⅰ度脫垂操作方法：直腸后間隙注射法適應(yīng)證：直腸全層脫垂（Ⅱ度脫垂）操作方法：6.4.3直腸周圍注射法適應(yīng)證：Ⅲ度脫垂操作方法：直腸雙層注射法適應(yīng)證：Ⅲ度脫垂操作方法：6.5手術(shù)療法6.5.1瘢痕支持固定術(shù)6.5.2直腸粘膜環(huán)切術(shù)6.5.3直腸固定術(shù)6.5.4肛門緊縮術(shù)6.5.5肛門環(huán)縮術(shù)注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。55（教案末頁）小結(jié)1.本節(jié)講述了脫肛的概念，病因，分類，癥狀，及診斷。2.脫肛的辯證分為=1\*GB3①濕