急診科重點疾病培訓(xùn)課件第一章急診醫(yī)學(xué)概述與急診科管理急診科職責(zé)提供24小時不間斷醫(yī)療服務(wù),承擔(dān)急危重癥患者的搶救任務(wù),是醫(yī)院救治體系的第一線科室設(shè)置根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(2022)》要求,配置搶救室、觀察室、急診手術(shù)室等功能區(qū)域分診制度分診體系急診預(yù)檢分診分級就診流程011級-瀕危生命體征不穩(wěn)定,需立即搶救。如心臟驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷出血、呼吸衰竭等022級-危重病情危重但暫時穩(wěn)定,需在限定時間內(nèi)救治。如急性心肌梗死、腦卒中等033級-急癥病情緊急需優(yōu)先處理。如中度哮喘發(fā)作、骨折、高熱等044級-非急癥病情相對穩(wěn)定,可按順序就診。如慢性病復(fù)診、輕微外傷等第二章急診常見呼吸系統(tǒng)急癥急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)快速識別雙肺彌漫性浸潤影,進行氧合指數(shù)評估,及時啟動保護性肺通氣策略柏林標(biāo)準(zhǔn)診斷早期俯臥位通氣液體管理策略急性哮喘發(fā)作評估發(fā)作嚴(yán)重程度,迅速給予支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素,監(jiān)測氧飽和度變化霧化吸入β2受體激動劑全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用重癥哮喘ICU監(jiān)護急性肺栓塞根據(jù)2025版指南,采用Wells評分快速篩查,D-二聚體和CT肺動脈造影確診,評估溶栓指征高危患者緊急溶栓抗凝治療啟動血流動力學(xué)監(jiān)測典型病例:65歲男性,突發(fā)胸痛氣促,Wells評分7分,D-二聚體3.2mg/L,CTPA確診雙側(cè)肺栓塞,立即啟動溶栓治療后癥狀明顯改善急性呼吸衰竭的評估與支持臨床表現(xiàn)識別呼吸頻率增快或減慢發(fā)紺、三凹征意識狀態(tài)改變輔助呼吸肌參與血氣分析解讀PaO?<60mmHg或PaCO?>50mmHg,pH值異常提示酸堿失衡,需結(jié)合臨床綜合判斷氧療鼻導(dǎo)管、面罩給氧,維持SpO?≥90%NIV非侵入性通氣用于輕中度呼衰,避免氣管插管機械通氣嚴(yán)重呼吸衰竭,保護性通氣策略第三章急診循環(huán)系統(tǒng)急癥1急性心肌梗死胸痛發(fā)作后立即評估,12導(dǎo)聯(lián)心電圖10分鐘內(nèi)完成,識別ST段抬高,啟動溶栓或PCI綠色通道2心臟驟停CPR按照2025版指南實施高質(zhì)量胸外按壓,早期除顫,藥物治療,復(fù)蘇后低溫治療改善預(yù)后3急性心力衰竭快速識別肺水腫,利尿劑、血管擴張劑減輕前后負荷,無創(chuàng)通氣支持,必要時機械循環(huán)支持成功案例:58歲患者院前心臟驟停,救護車上即刻CPR和除顫,到院后持續(xù)高質(zhì)量復(fù)蘇,恢復(fù)自主循環(huán),術(shù)后低溫治療,神經(jīng)功能完全恢復(fù)出院心肺腦復(fù)蘇關(guān)鍵步驟詳解識別心臟驟停患者無反應(yīng)、無呼吸或僅有瀕死呼吸,大動脈搏動消失高質(zhì)量按壓按壓部位:胸骨下半部;深度5-6cm;頻率100-120次/分;充分回彈;減少中斷除顫一旦AED到達立即使用,識別室顫/室速,盡早除顫提高存活率藥物與復(fù)蘇后腎上腺素1mg每3-5分鐘,胺碘酮用于室顫。復(fù)蘇后綜合管理包括目標(biāo)體溫管理第四章急診創(chuàng)傷急癥管理A-氣道評估氣道通暢性,保護頸椎,必要時建立人工氣道B-呼吸檢查呼吸頻率和深度,識別張力性氣胸等致命傷C-循環(huán)評估出血和休克,建立靜脈通路,快速液體復(fù)蘇D-意識格拉斯哥昏迷評分,瞳孔檢查,識別顱腦損傷E-暴露全身檢查發(fā)現(xiàn)所有損傷,同時注意保溫創(chuàng)傷性休克需快速識別,遵循"損害控制性復(fù)蘇"原則,限制性液體復(fù)蘇避免稀釋性凝血病。創(chuàng)傷性腦損傷要維持腦灌注壓,控制顱內(nèi)壓,早期CT評估。同時關(guān)注患者心理創(chuàng)傷,提供心理支持和危機干預(yù)。急診創(chuàng)傷分級與轉(zhuǎn)運指引1重度創(chuàng)傷生命危險,多系統(tǒng)損傷2中度創(chuàng)傷單一系統(tǒng)嚴(yán)重損傷或多處中度損傷3輕度創(chuàng)傷局限性損傷,生命體征穩(wěn)定轉(zhuǎn)運時機生命體征相對穩(wěn)定氣道通暢并有保障活動性出血已控制必要的檢查已完成轉(zhuǎn)運注意事項轉(zhuǎn)運前充分評估與準(zhǔn)備配備經(jīng)驗豐富的轉(zhuǎn)運團隊攜帶急救藥品和設(shè)備持續(xù)監(jiān)測生命體征團隊協(xié)作:創(chuàng)傷救治需要急診科、外科、影像科、麻醉科等多學(xué)科緊密配合,建立創(chuàng)傷團隊和快速響應(yīng)機制第五章急性中毒與代謝性急癥急性中毒識別詳細詢問中毒史,識別毒物種類和劑量,觀察特征性臨床表現(xiàn)藥物中毒:鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類、抗膽堿藥化學(xué)品中毒:有機磷、一氧化碳、強酸強堿生物毒素:毒蛇咬傷、毒蘑菇急救處理原則脫離毒物接觸,維持生命體征,促進毒物排出,使用特效解毒劑洗胃、導(dǎo)瀉、活性炭吸附血液凈化技術(shù)應(yīng)用對癥支持治療代謝性急癥快速識別酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)異常、低血糖危象動脈血氣分析判斷酸堿失衡高血鉀:心電監(jiān)護,鈣劑保護心臟低血糖:快速補充葡萄糖急性胰腺炎的急診診斷與治療臨床表現(xiàn)持續(xù)性上腹痛,向背部放射惡心、嘔吐、腹脹發(fā)熱、黃疸嚴(yán)重者休克、多器官功能障礙實驗室檢查血清淀粉酶升高>正常上限3倍,脂肪酶更特異。腹部CT評估壞死范圍和并發(fā)癥。1分型評估輕癥、中度重癥、重癥急性胰腺炎分類,使用APACHE-II、Ranson評分預(yù)測嚴(yán)重程度2液體管理早期積極液體復(fù)蘇是關(guān)鍵,首24小時補液5-10L,維持尿量0.5-1ml/kg/h,避免液體過負荷3疼痛控制充分鎮(zhèn)痛,可使用阿片類藥物,改善患者舒適度,減輕應(yīng)激反應(yīng)4營養(yǎng)支持輕癥可早期經(jīng)口進食,重癥首選腸內(nèi)營養(yǎng),必要時腸外營養(yǎng)補充第六章急診神經(jīng)系統(tǒng)急癥急性腦卒中快速識別FAST征象(面部下垂、手臂無力、言語障礙),立即啟動卒中綠色通道,缺血性卒中4.5小時溶栓時間窗癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)抽搐>5分鐘或反復(fù)發(fā)作意識不恢復(fù),立即給予苯二氮卓類藥物,必要時丙戊酸鈉、左乙拉西坦顱內(nèi)高壓監(jiān)測顱內(nèi)壓,抬高床頭30°,高滲脫水治療,控制血壓,必要時手術(shù)減壓急性腦卒中綠色通道流程院前急救120接診后快速評估,通知醫(yī)院準(zhǔn)備,轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測生命體征,最短時間送達急診評估10分鐘內(nèi)完成病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查,使用NIHSS評分評估卒中嚴(yán)重程度影像診斷25分鐘內(nèi)完成頭顱CT或MRI,排除出血,識別早期梗死征象,評估血管情況溶栓決策評估溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥,在時間窗內(nèi)(發(fā)病4.5小時)給予rt-PA靜脈溶栓術(shù)后監(jiān)護密切監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征,警惕出血轉(zhuǎn)化,早期康復(fù)介入溶栓禁忌癥:顱內(nèi)出血史、近期大手術(shù)或創(chuàng)傷、活動性出血、血壓>185/110mmHg未控制、血小板<100×10?/L等第七章急診感染性疾病急性敗血癥識別使用qSOFA評分快速篩查:呼吸頻率≥22次/分、意識改變、收縮壓≤100mmHg,滿足2項提示器官功能障礙疑似感染+器官功能障礙血培養(yǎng)及降鈣素原檢測早期乳酸監(jiān)測急性肺炎診斷發(fā)熱、咳嗽咳痰、肺部啰音,胸部影像學(xué)證實肺部浸潤影病原學(xué)檢查:痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)CURB-65評分評估嚴(yán)重程度經(jīng)驗性抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮醫(yī)院獲得性肺炎覆蓋耐藥菌,如MRSA、銅綠假單胞菌重癥肺炎ICU治療,聯(lián)合用藥,呼吸支持突發(fā)公共衛(wèi)生事件(如新冠疫情)中,急診科需建立發(fā)熱門診和隔離病房,嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診,做好個人防護,及時上報疫情信息。急診敗血癥管理"1小時束帶"原則1早期識別感染源詳細體格檢查尋找感染灶,盡快獲取微生物培養(yǎng)標(biāo)本(血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)),在使用抗生素前完成2快速液體復(fù)蘇首個1小時內(nèi)給予30ml/kg晶體液復(fù)蘇,監(jiān)測血壓、心率、尿量、乳酸清除,目標(biāo)平均動脈壓≥65mmHg3抗生素使用識別敗血癥后1小時內(nèi)啟動廣譜抗生素治療,覆蓋可能的病原體,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整4血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、乳酸水平,必要時使用血管活性藥物維持血壓第八章急診重癥監(jiān)護基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測、脈搏血氧飽和度,有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者呼吸機管理根據(jù)2025版重癥醫(yī)學(xué)指南,實施保護性肺通氣策略,潮氣量6-8ml/kg理想體重,平臺壓<30cmH?O鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛使用Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分(RASS)評估,目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜,每日喚醒試驗,減少譫妄發(fā)生ICU設(shè)置需符合標(biāo)準(zhǔn),包括床位比例、設(shè)備配置、人員配備等。重癥患者評估使用APACHEII、SOFA評分系統(tǒng)。急診重癥患者的營養(yǎng)支持與并發(fā)癥預(yù)防營養(yǎng)評估使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(NRS2002),評估營養(yǎng)狀態(tài)和代謝需求,計算熱卡和蛋白質(zhì)需求量營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng):首選途徑,早期啟動(24-48小時),經(jīng)鼻胃管或鼻腸管腸外營養(yǎng):腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或不足時補充目標(biāo):逐步達到目標(biāo)熱卡,監(jiān)測血糖、電解質(zhì)壓瘡預(yù)防定時翻身,使用減壓床墊,保持皮膚清潔干燥,Braden評分評估風(fēng)險早期康復(fù)床旁被動活動,呼吸訓(xùn)練,早期離床活動,減少肌肉萎縮和功能下降感染控制手衛(wèi)生,無菌操作,呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防束,導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防第九章急診護理評估與技術(shù)01初級評估(PrimarySurvey)快速評估生命威脅:氣道、呼吸、循環(huán)、意識、暴露,發(fā)現(xiàn)危及生命的問題立即處理02次級評估(SecondarySurvey)全面系統(tǒng)評估:詳細病史,頭到腳體格檢查,實驗室和影像學(xué)檢查,制定護理計劃靜脈通路建立外周靜脈穿刺技術(shù)中心靜脈置管(PICC、CVC)輸液速度與藥物配伍靜脈炎預(yù)防急救技術(shù)操作氣管插管協(xié)助與護理心電監(jiān)護儀使用與判讀除顫儀操作流程動脈血氣采集技術(shù)急診分診方法與流程詳解患者到達熱情接待,快速觀察患者一般狀態(tài)初步評估主訴、生命體征、病史,3-5分鐘完成分級決策根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為1-4級引導(dǎo)就診危重患者直接送入搶救室動態(tài)評估候診期間持續(xù)觀察,病情變化及時調(diào)整病情評估工具使用急診嚴(yán)重程度指數(shù)(ESI)、曼徹斯特分診系統(tǒng)(MTS)、加拿大分診與急癥評分(CTAS)等標(biāo)準(zhǔn)化工具,提高分診準(zhǔn)確性溝通技巧清晰解釋候診時間和流程同理心理解患者焦慮及時反饋病情評估結(jié)果患者安全:保護患者隱私,信息保密,防止跌倒墜床,識別暴力風(fēng)險第十章急診心理危機干預(yù)焦慮反應(yīng)面對急診情境,患者常出現(xiàn)緊張、恐懼、不安情緒創(chuàng)傷應(yīng)激嚴(yán)重創(chuàng)傷、暴力事件后的急性應(yīng)激障礙憤怒情緒等待時間長、病情不明導(dǎo)致的不滿和憤怒哀傷反應(yīng)親人病危或去世帶來的悲傷和無助識別危機觀察患者言行,識別自傷、傷人風(fēng)險,精神癥狀,評估心理狀態(tài)及時干預(yù)提供安全環(huán)境,積極傾聽,情緒疏導(dǎo),必要時請精神科會診多學(xué)科支持建立心理危機干預(yù)小組,包括精神科醫(yī)生、心理咨詢師、社工疑難病例系列一急診科常見疑難病例討論(一)病例1:急性呼吸衰竭合并多器官功能障礙綜合征患者信息:62歲男性,慢性阻塞性肺疾病病史10年,因"咳嗽咳痰加重伴呼吸困難3天"入院臨床特點入院時呼吸頻率32次/分,SpO?78%血氣分析:pH7.25,PaO?52mmHg,PaCO?68mmHg胸片:雙肺感染,肺氣腫入院第2天出現(xiàn)少尿、意識障礙診療難點如何平衡氧療與CO?潴留NIV失敗后氣管插管時機選擇多器官功能支持策略感染控制與營養(yǎng)支持處理要點:無創(chuàng)通氣支持,控制性氧療目標(biāo)SpO?88-92%,廣譜抗生素覆蓋,液體管理,血液凈化支持腎功能,營養(yǎng)支持,最終患者轉(zhuǎn)入ICU后病情穩(wěn)定病例2:急性心肌梗死合并心律失常患者信息:58歲女性,突發(fā)胸痛2小時,伴大汗、瀕死感挑戰(zhàn):心電圖示廣泛前壁心肌梗死,溶栓過程中出現(xiàn)室性心動過速,血壓下降,如何處理惡性心律失常,何時轉(zhuǎn)為介入治療,術(shù)后抗凝與抗血小板治療方案制定。通過及時電復(fù)律,持續(xù)胺碘酮,緊急PCI開通血管,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護,患者恢復(fù)良好。疑難病例系列二急診科常見疑難病例討論(二)病例3:重癥創(chuàng)傷合并感染患者信息:35歲男性,車禍致多發(fā)性創(chuàng)傷,包括閉合性顱腦損傷、多發(fā)肋骨骨折、骨盆骨折、肝脾破裂入院時血壓70/40mmHg,心率130次/分急診手術(shù)止血,輸血治療術(shù)后第3天出現(xiàn)高熱,傷口感染1初期損害控制手術(shù),快速止血,液體復(fù)蘇2術(shù)后ICU監(jiān)護,器官功能支持,預(yù)防感染3感染期病原學(xué)檢查,抗生素升級,傷口引流4康復(fù)期營養(yǎng)支持,早期康復(fù),心理干預(yù)病例4:急性腦卒中合并顱內(nèi)高壓患者信息:70歲男性,突發(fā)意識障礙,CT示大面積腦梗死伴腦水腫。挑戰(zhàn)在于梗死體積大,中線移位明顯,保守治療效果有限,是否手術(shù)減壓,術(shù)后管理。采用高滲脫水治療,控制血壓,亞低溫治療,神經(jīng)外科會診后行去骨瓣減壓,術(shù)后患者意識逐漸恢復(fù)。疑難病例系列三急診科常見疑難病例討論(三)病例5:急性胰腺炎重癥管理患者信息:48歲男性,暴飲暴食后突發(fā)上腹痛,入院時血淀粉酶2800U/L,CT示胰腺彌漫性腫大,周圍滲出病情進展入院24小時內(nèi)積極液體復(fù)蘇第3天出現(xiàn)呼吸困難,SpO?下降胸片:雙側(cè)胸腔積液,肺水腫第5天出現(xiàn)腹脹,腸麻痹多學(xué)科管理液體復(fù)蘇與監(jiān)測,避免過量呼吸支持,胸腔穿刺引流腸內(nèi)營養(yǎng),鼻空腸管置入控制感染,必要時介入引流病例6:急性敗血癥早期識別患者信息:76歲女性,尿路感染病史,發(fā)熱伴意識模糊1天入院。初期表現(xiàn)不典型,僅低熱和乏力,6小時后血壓下降,乳酸升高至4.2mmol/L。難點在于老年患者癥狀隱匿,如何早期識別,快速啟動集束化治療。通過qSOFA篩查,早期液體復(fù)蘇,1小時內(nèi)使用抗生素,血管活性藥物支持,患者轉(zhuǎn)危為安。急診科常用急救藥物與劑量心血管急救藥物腎上腺素:心臟驟停1mgIV,每3-5分鐘重復(fù);過敏性休克0.3-0.5mgIM阿托品:心動過緩0.5-1mgIV,可重復(fù)至3mg胺碘酮:室顫/室速150mgIV推注,繼以1mg/min維持硝酸甘油:急性冠脈綜合征0.4mg舌下,或10-200μg/min靜滴抗過敏與解毒藥物地塞米松:過敏反應(yīng)5-10mgIV苯海拉明:過敏25-50mgIV/IM納洛酮:阿片類中毒0.4-2mgIV,可重復(fù)亞甲藍:高鐵血紅蛋白血癥1-2mg/kgIV鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物嗎啡:急性疼痛2-10mgIV,每4小時芬太尼:鎮(zhèn)痛50-100μgIV,起效快咪達唑侖:鎮(zhèn)靜2-5mgIV,用于操作前丙泊酚:鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)1-2.5mg/kgIV用藥原則:根據(jù)患者體重、年齡、腎肝功能調(diào)整劑量,注意藥物相互作用和禁忌癥,嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)急診科常用急救設(shè)備介紹除顫儀用于室顫、室速的電復(fù)律治療。能量選擇:單相波360J,雙相波200J起。操作要點:涂導(dǎo)電膠,正確放置電極板,確保安全,按壓除顫按鈕。呼吸機機械通氣支持呼吸衰竭患者。模式選擇:A/C、SIMV、PSV等。參數(shù)設(shè)置:潮氣量、呼吸頻率、PEEP、FiO?。報警處理與日常維護。多參數(shù)監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、SpO?、呼吸、體溫。心電圖導(dǎo)聯(lián)連接,血壓袖帶選擇,SpO?探頭位置。報警閾值設(shè)置,數(shù)據(jù)記錄。血氣分析儀快速檢測動脈血氣、電解質(zhì)、乳酸、血糖。采血技術(shù):橈動脈穿刺,肝素化注射器。標(biāo)本處理:排氣泡,及時送檢。結(jié)果解讀。床旁超聲FAST檢查評估創(chuàng)傷患者腹腔積液,肺部超聲診斷氣胸、肺水腫,心臟超聲評估心功能。POCUS技能培訓(xùn)。急救車配備急救藥品、器械、耗材。規(guī)范管理:定位放置,封條管理,每日檢查,使用后及時補充。搶救藥品"五定"管理。急診科安全管理與感染控制醫(yī)療安全風(fēng)險用藥錯誤核對制度,高危藥品管理,藥物過敏史詢問跌倒墜床風(fēng)險評估,床欄使用,地面防滑,患者教育醫(yī)療糾紛有效溝通,知情同意,病歷書寫,投訴處理感染防控規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生,個人防護用品,呼吸衛(wèi)生咳嗽禮儀環(huán)境消毒診療區(qū)域定期消毒,醫(yī)療廢物分類處理,空氣消毒隔離措施接觸隔離,飛沫隔離,空氣隔離,針對不同傳染病職業(yè)暴露防護針刺傷預(yù)防,血液體液接觸后處理流程,疫苗接種(乙肝、流感),定期體檢暴力事件應(yīng)對識別暴力風(fēng)險,安保聯(lián)動機制,去激化溝通技巧,事后心理支持急診科質(zhì)量管理與持續(xù)改進15分鐘平均候診時間從掛號到首診醫(yī)生接診<10分鐘危重患者搶救啟動從到院到開始搶救時間>95%患者滿意度定期患者滿意度調(diào)查<5%非計劃再次就診率48小時內(nèi)因同一疾病再就診不良事件管理建立報告制度,鼓勵主動報告根因分析,查找系統(tǒng)性問題制定改進措施,跟蹤落實案例分享,警示教育培訓(xùn)考核機制新員工崗前培訓(xùn)與考核急救技能定期演練與考核繼續(xù)教育學(xué)分要求應(yīng)急預(yù)案演練與評估PDCA循環(huán):計劃(Plan)-執(zhí)行(Do)-檢查(Check)-處理(Act),持續(xù)質(zhì)量改進,建立質(zhì)量文化急診科團隊建設(shè)與溝通協(xié)作多學(xué)科協(xié)作急診科與其他科室建立快速會診機制,創(chuàng)