PAGE病例規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病例管理，規(guī)范病例書(shū)寫(xiě)、保存、使用等流程，確保病例信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病例管理的部門、崗位及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：病例記錄應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程及結(jié)果，不得虛假記載。3.及時(shí)完整原則：病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)、完整，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行記錄。4.保密安全原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，確保病例信息的安全性，防止信息泄露。二、病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）書(shū)寫(xiě)要求1.病例應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）內(nèi)容規(guī)范1.門（急）診病歷門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。對(duì)急診患者應(yīng)當(dāng)在接診同時(shí)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。門診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)重點(diǎn)突出，記錄患者就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)等內(nèi)容。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病例保存與管理（一）保存期限1.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病例，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行保存，直至糾紛或訴訟結(jié)束。（二）保存方式1.病例應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序進(jìn)行整理、裝訂，妥善保存。2.紙質(zhì)病例應(yīng)存放在專門的病歷檔案室或文件柜中，保持存放環(huán)境的干燥、通風(fēng)、整潔，防止病例損壞、丟失或霉變。3.電子病例應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)安全可靠，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)和備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以確保數(shù)據(jù)的安全性。（三）借閱與查閱1.公司內(nèi)部人員因工作需要借閱或查閱病例時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)借閱或查閱申請(qǐng)表，注明借閱或查閱的目的、病例名稱、患者姓名等信息，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審批后，方可到病歷檔案室辦理借閱或查閱手續(xù)。2.借閱病例應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。查閱病例應(yīng)在病歷檔案室指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病例帶出檔案室。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病例，未經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，不得借閱或查閱。（四）病例的銷毀1.病例保存期滿后，由病歷檔案室提出銷毀申請(qǐng)，并填寫(xiě)病例銷毀申請(qǐng)表，注明銷毀病例的名稱、數(shù)量、保存期限等信息。2.病例銷毀申請(qǐng)表經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，方可進(jìn)行銷毀。3.病例銷毀應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行，確保病例信息無(wú)法恢復(fù)。銷毀過(guò)程應(yīng)進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容包括銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、方式、參與人員等信息。四、病例質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查1.質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)病例質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病例書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性等方面。2.質(zhì)量檢查可采用隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行。檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄，并及時(shí)反饋給相關(guān)部門和人員。（二）問(wèn)題整改1.對(duì)于質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，質(zhì)量管理部門應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)部門和人員限期整改。2.整改責(zé)任人應(yīng)針對(duì)問(wèn)題制定整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。整改完成后，應(yīng)將整改情況書(shū)面報(bào)告質(zhì)量管理部門。3.質(zhì)量管理部門應(yīng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到徹底解決。對(duì)于整改不力的部門和人員，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。五、病例信息安全與保密（一）安全管理1.建立健全病例信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)病例信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止信息泄露、篡改或丟失。2.對(duì)病例信息系統(tǒng)的操作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高其安全意識(shí)和操作技能，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行和信息安全。3.定期對(duì)病例信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患。（二）保密措施1.嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)患者隱私，確保病例信息的保密性。2.對(duì)涉及患者隱私的病例信息，應(yīng)嚴(yán)格限制訪問(wèn)權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能查閱、使用相關(guān)信息。3.在病例書(shū)寫(xiě)、保存、使用等過(guò)程中，應(yīng)采取必要的保密措施，如對(duì)病例資料進(jìn)行加密存儲(chǔ)、傳遞，對(duì)涉及患者隱私的信息進(jìn)行遮蓋等。4.加強(qiáng)對(duì)工作人員的保密教育，提高其保密意識(shí)，防止因工作人員疏忽或違規(guī)操作導(dǎo)致病例信息泄露。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.人力資源部門應(yīng)根據(jù)公司實(shí)際情況，制定病例規(guī)范制度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病例保存與管理、病例質(zhì)量控制、病例信息安全與保密等方面的知識(shí)和技能。3.培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)包括所有涉及病例管理的部門、崗位及相關(guān)工作人員。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開(kāi)展培訓(xùn)工作，培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式。2.培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過(guò)實(shí)際案例分析和模擬操作等方式，提高培訓(xùn)效果。3.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方式可采用考試、撰寫(xiě)心得體會(huì)、實(shí)際操作考核等多種形式。（三）考核管理1.建立病例規(guī)范制度考核機(jī)制，對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行定期考核?？己藘?nèi)容應(yīng)包括病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、病例保存與管理情況、病例信息安全與保密措施落實(shí)情況等方面。2