PAGE病例規(guī)范管理制度一、總則（一）目的為加強本公司/組織病例管理，規(guī)范病例書寫、保存、使用等流程，確保病例資料的完整性、準確性和安全性，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內涉及病例管理的所有部門、崗位及人員，包括但不限于醫(yī)療人員、護理人員、管理人員以及相關輔助科室工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：病例管理必須嚴格遵守國家法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等，確保病例的合法性和有效性。2.準確性原則：病例記錄應真實、準確、完整、及時，如實反映患者的病情、診斷、治療過程及結果，不得偽造、篡改或隱匿病例信息。3.保密性原則：嚴格保護患者的隱私，對病例資料妥善保管，防止病例信息泄露，未經患者授權，不得向任何無關人員透露病例內容。4.規(guī)范性原則：病例書寫應符合統(tǒng)一的行業(yè)標準和規(guī)范格式，使用規(guī)范的醫(yī)學術語、符號和縮寫，確保病例的規(guī)范性和可讀性。二、病例書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質：病例應由具備相應醫(yī)療資質的人員書寫，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等，并按照其執(zhí)業(yè)范圍進行書寫。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病例，應當經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病例。2.書寫時間要求：病例應在規(guī)定時間內完成書寫。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。入院記錄、再次或多次入院記錄應于患者入院后24小時內完成；首次病程記錄應于患者入院8小時內完成；日常病程記錄應至少2天記錄一次，對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。手術記錄應當在術后24小時內完成；術后首次病程記錄應當在術后即時完成。3.書寫內容要求：病例應包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃等內容。各項內容應詳細、準確、邏輯清晰，能夠全面反映患者的病情及診療過程。（二）書寫格式規(guī)范1.字體與排版：病例書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應字跡工整，不得涂改。如需修改，則應當在修改處簽名并注明修改日期。2.頁面設置與編號：病歷應按照規(guī)定的頁面設置進行排版，一般采用A4紙打印。病歷應進行編號，以便于管理和查詢。編號應連續(xù)、唯一，不得重復或遺漏。（三）特殊情況處理1.搶救記錄：對急危重癥患者的搶救過程，應當詳細、準確、及時記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。2.會診記錄：會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應包括會診申請單、會診醫(yī)師的會診意見、會診時間、會診醫(yī)師簽名等內容。會診意見應明確、具體，具有針對性和指導性。3.轉科記錄：患者轉科時，應當由轉出科室醫(yī)師書寫轉科記錄。轉科記錄包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄應包括患者一般情況、轉出原因、轉入科室、病情摘要、診療經過、目前情況、轉科注意事項等內容。三、病例保存與管理（一）保存期限1.住院病歷：住院病歷保存期限不得少于30年。2.門（急）診病歷：門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。3.電子病歷：電子病歷的保存期限同紙質病歷。（二）保存方式1.紙質病歷：紙質病歷應按照檔案管理的要求進行整理、裝訂，妥善保管于專門的病歷檔案室。病歷檔案室應具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設施，確保病歷資料的安全完整。2.電子病歷：電子病歷應采用可靠的存儲設備進行備份，并定期進行數(shù)據(jù)維護和更新。備份數(shù)據(jù)應存儲于不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。同時，應建立電子病歷的訪問權限管理制度，嚴格限制對電子病歷的訪問，確保數(shù)據(jù)的安全性和保密性。（三）借閱與查閱管理1.借閱規(guī)定：因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病例的，應當按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱人員應當妥善保管病例，不得轉借他人，不得擅自帶出醫(yī)療機構。借閱期限不得超過規(guī)定時間，借閱完畢后應及時歸還病歷檔案室。2.查閱規(guī)定：本公司/組織內部人員因工作需要查閱病例的，應當經所在科室負責人同意，并在病歷檔案室進行查閱。查閱時應愛護病歷，不得在病歷上涂改、標記、污損等。非本公司/組織人員查閱病例的，應當按照國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)，并經醫(yī)療機構負責人批準。四、病例質量控制（一）質量控制組織成立病例質量控制小組，由醫(yī)療管理部門負責人擔任組長，成員包括各臨床科室主任、護士長、病案管理人員等。病例質量控制小組負責制定病例質量控制標準、組織病例質量檢查、分析病例質量問題并提出改進措施。（二）質量控制標準1.書寫質量標準：病例書寫應符合本制度規(guī)定的書寫規(guī)范，包括內容完整、格式規(guī)范、字跡清晰、無錯別字、無涂改等。診斷應明確、準確，治療措施應合理、有效。2.內涵質量標準：病例應具備較高的內涵質量，能夠反映患者的病情全貌、診療過程及效果。病歷中應體現(xiàn)對患者的診斷思路、治療方案的選擇依據(jù)、病情變化的觀察與處理等內容。（三）質量檢查與評估1.定期檢查：病例質量控制小組應定期對病例進行質量檢查，檢查周期可根據(jù)實際情況確定，一般每月或每季度進行一次。檢查方式可采用隨機抽樣檢查或全面檢查。2.專項檢查：針對特定的病例質量問題或診療環(huán)節(jié)，可開展專項質量檢查。如手術病例質量檢查、危急重癥病例質量檢查等。3.評估與反饋：對檢查出的病例質量問題進行評估，分析問題產生的原因，并及時向相關科室和人員反饋。對存在嚴重質量問題的病例，應責令相關人員進行整改，并跟蹤整改效果。五、病例安全與保密（一）安全管理1.防火防盜：病歷檔案室應配備必要的防火、防盜設施，如滅火器、防盜門窗、監(jiān)控設備等。定期對防火防盜設施進行檢查和維護，確保其正常運行。2.數(shù)據(jù)安全：對于電子病歷，應采取有效的數(shù)據(jù)安全措施，如數(shù)據(jù)加密、訪問控制、數(shù)據(jù)備份與恢復等。防止電子病歷數(shù)據(jù)被篡改、丟失或泄露。3.人員安全：病歷管理人員應具備安全意識，遵守安全操作規(guī)程。在整理、搬運病歷過程中，應注意保護病歷的完整性和安全性，防止病歷損壞或丟失。（二）保密管理1.保密制度：建立嚴格的病例保密制度，明確保密責任和保密措施。所有接觸病例的人員均應簽訂保密協(xié)議，承諾保守患者的病例信息。2.信息訪問控制：對病例信息的訪問進行嚴格控制，根據(jù)工作需要授予不同人員相應的訪問權限。嚴禁非授權人員訪問病例信息。3.保密培訓：定期對員工進行保密培訓，提高員工的保密意識和保密技能。使員工了解病例保密的重要性，掌握保密措施和方法。六、病例的利用與統(tǒng)計分析（一）病例利用1.醫(yī)療服務：病例是醫(yī)療服務的重要依據(jù)，為臨床診斷、治療、護理等工作提供參考。醫(yī)務人員應充分利用病例資料，總結經驗教訓，提高醫(yī)療質量。2.教學與科研：病例可作為醫(yī)學教學和科研的重要素材。通過對病例的分析和研究，開展教學案例討論、科研課題研究等活動，促進醫(yī)學教育和科研水平的提高。3.醫(yī)療風險管理：病例可用于醫(yī)療風險管理的評估和分析。通過對病例的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的風險因素，采取相應的防范措施，降低醫(yī)療風險。（二）統(tǒng)計分析1.統(tǒng)計指標：建立病例統(tǒng)計指標體系，包括病例數(shù)量、病種分布、治療效果、住院時間、費用等指標。定期對病例數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。2.統(tǒng)計報表：根據(jù)統(tǒng)計指標，定期編制病例統(tǒng)計報表，如月度病例統(tǒng)計報表、年度病例統(tǒng)計報表等。統(tǒng)計報表應準確、及時、完整，能夠反映醫(yī)院病例管理的基本情況和變化趨勢。3.數(shù)據(jù)分析與應用：對病例統(tǒng)計數(shù)據(jù)