PAGE病歷書寫規(guī)范管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷書寫管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有參與醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等。（三）基本原則1.客觀真實(shí)原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，如實(shí)反映患者病情、醫(yī)療過程和醫(yī)療結(jié)果。2.準(zhǔn)確規(guī)范原則：嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本制度規(guī)定的格式、內(nèi)容和要求書寫病歷，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、符號(hào)和計(jì)量單位。3.及時(shí)完整原則：病歷書寫應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，保證病歷內(nèi)容的連續(xù)性和完整性，不得拖延、遺漏或補(bǔ)記。4.誰書寫誰負(fù)責(zé)原則：病歷書寫人員對(duì)所書寫病歷的質(zhì)量負(fù)責(zé)，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。二、病歷書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.病歷由經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）書寫工具及載體1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（三）書寫內(nèi)容及格式1.病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷和住院病歷。門（急）診病歷內(nèi)容包括病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等；住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，各部分內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清晰，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)或隨意涂改。（四）書寫時(shí)間要求1.門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。2.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，一般每天至少記錄1次，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后即時(shí)完成；搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。三、門（急）診病歷書寫規(guī)范（一）病歷首頁(yè)1.應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2.對(duì)新入院患者必須填寫就診日期（年、月、日）和科別；急診患者應(yīng)加填“急”字。（二）病歷記錄1.就診時(shí)間：應(yīng)當(dāng)記錄就診的年、月、日、時(shí)、分。2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。3.現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。4.既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5.個(gè)人史：是指?jìng)€(gè)人的生活經(jīng)歷及習(xí)慣，如出生地、居住地區(qū)、職業(yè)、嗜好、冶游史等。6.家族史：是指患者家族成員的健康和疾病情況。內(nèi)容包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無家族遺傳傾向的疾病等。7.體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，內(nèi)容包括生命體征、一般情況、頭、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛門、外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)等。8.輔助檢查：是指患者在本次就診期間進(jìn)行的各項(xiàng)檢查結(jié)果。內(nèi)容包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、病理檢查等。檢查結(jié)果應(yīng)注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)名稱。9.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果，提出的初步診斷意見。診斷應(yīng)當(dāng)明確、具體，包括疾病的名稱、部位、程度等。10.處理意見：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者病情和診斷意見，提出的治療措施和建議。治療措施應(yīng)當(dāng)具體、可行，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。（三）化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料1.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）應(yīng)當(dāng)及時(shí)粘貼在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)名稱。2.醫(yī)學(xué)影像檢查資料應(yīng)當(dāng)按照檢查順序依次粘貼在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)名稱。四、住院病歷書寫規(guī)范（一）住院病案首頁(yè)1.應(yīng)當(dāng)按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的要求，逐項(xiàng)填寫患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)信息、費(fèi)用信息等項(xiàng)目。2.診斷信息應(yīng)當(dāng)明確、規(guī)范，主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷；其他診斷應(yīng)當(dāng)按照疾病的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、合并癥等順序填寫。（二）入院記錄1.患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。2.主訴：同門（急）診病歷。3.現(xiàn)病史：同門（急）診病歷，但應(yīng)更加詳細(xì)，包括發(fā)病以來的飲食、睡眠、大小便、體重變化等情況。4.既往史：同門（急）診病歷。5.個(gè)人史：同門（急）診病歷。6.家族史：同門（急）診病歷。7.體格檢查：同門（急）診病歷，但應(yīng)更加全面、細(xì)致，包括?？茩z查情況。8.輔助檢查：同門（急）診病歷，但應(yīng)包括入院前在外院進(jìn)行的相關(guān)檢查結(jié)果及資料。9.初步診斷：同門（急）診病歷。（三）病程記錄1.首次病程記錄病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理的基礎(chǔ)上，提煉出本病例的特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷意見，并闡述診斷依據(jù)；對(duì)其他可能的診斷進(jìn)行分析、比較，闡述鑒別診斷的思路和方法。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施，包括進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目、治療用藥的選擇、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)等。2.日常病程記錄應(yīng)當(dāng)反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化，包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及治療反應(yīng)等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。會(huì)診記錄：申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后，將會(huì)診結(jié)果及時(shí)記錄在病程記錄中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后，在病程記錄中書寫會(huì)診意見。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出原因、轉(zhuǎn)出時(shí)間、轉(zhuǎn)入科室等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書寫轉(zhuǎn)入記錄及后續(xù)病程記錄。階段小結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。搶救記錄：應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄患者病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。（四）手術(shù)同意書1.是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。2.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（五）麻醉同意書1.是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。2.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（六）輸血治療知情同意書1.是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。2.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、輸血風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（七）特殊檢查（特殊治療）同意書1.是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意特殊檢查（特殊治療）的醫(yī)學(xué)文書。2.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目、檢查（治療）風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（八）病危（重）通知書1.是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽署的醫(yī)學(xué)文書。2.內(nèi)容在當(dāng)次病程記錄中記載，一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。（九）醫(yī)囑單1.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。3.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（十）輔助檢查報(bào)告單1.應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，并注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)名稱。2.檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)由檢查醫(yī)師簽名確認(rèn)，并加蓋檢查機(jī)構(gòu)專用章。（十一）體溫單1.體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏（心率）、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。2.體溫、脈搏、呼吸、血壓等記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、規(guī)范，按照規(guī)定的符號(hào)和方法進(jìn)行記錄。（十二）醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料1.醫(yī)學(xué)影像檢查資料應(yīng)當(dāng)按照檢查順序依次粘貼在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)名稱。2.病理資料應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸檔，并在病歷中注明病理診斷結(jié)果及報(bào)告日期。五、病歷質(zhì)量控制與管理（一）質(zhì)量控制組織1.成立病歷質(zhì)量控制管理小組，由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等。2.病歷質(zhì)量控制管理小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織病歷質(zhì)量檢查、分析病歷質(zhì)量問題、提出改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》及本制度的要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，邏輯清晰，無錯(cuò)別字、語病及涂改現(xiàn)象。2.病歷格式應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定，各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全，簽字蓋章完整，頁(yè)碼順序正確。3.病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，能夠充分反映患者病情、醫(yī)療過程和醫(yī)療結(jié)果。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、符號(hào)和計(jì)量單位，避免使用模糊、歧義或不規(guī)范的表述。（三）質(zhì)量檢查方法1.定期檢查：病歷質(zhì)量控制管理小組每月對(duì)歸檔病歷進(jìn)行定期檢查，按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，并將檢查結(jié)果反饋給各臨床科室。2.不定期抽查：病歷質(zhì)量控制管理小組不定期對(duì)在架病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查新入院病歷、疑難重癥病歷、手術(shù)病歷等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正病歷書寫中存在的問題。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷書寫中存在的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，病歷質(zhì)量控制管理小組組織專項(xiàng)檢查，深入分析原因，并提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。（四）質(zhì)量問題反饋與整改措施1.病歷質(zhì)量控制管理小組將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給各臨床科室，對(duì)存在的問題進(jìn)行詳細(xì)說明，并提出整改要求。2.各臨床科室針對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，組織科室內(nèi)部討論分析，制定具體的整改措施，并落實(shí)到責(zé)任人。3.病歷質(zhì)量控制管理小組對(duì)各臨床科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施得到有效落實(shí)，病歷質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。（五）病歷質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲1.將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系，與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、崗位聘任、獎(jiǎng)金分配等掛鉤。2.對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。對(duì)因病歷質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故的，依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。六、病歷的保管與借閱（一）病歷保管1.住院病歷由醫(yī)院病案管理部門統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)和維護(hù)。2.門（急）診病歷由各科室指定專人負(fù)責(zé)保管，按照規(guī)定的期限進(jìn)行整理、裝訂和歸檔。3.病歷保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般病歷保存期限不少于30年，涉及醫(yī)療糾紛或事故的病歷保存期限不少于60年。（二）病歷借閱1.