PAGE病歷書(shū)寫(xiě)與規(guī)范制度一、總則1.目的為了加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有從事醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。3.基本原則病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1.書(shū)寫(xiě)人員資質(zhì)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)由經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。2.書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)書(shū)寫(xiě)。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后即時(shí)完成。日常病程記錄，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成；疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在討論后24小時(shí)內(nèi)完成。3.書(shū)寫(xiě)格式與內(nèi)容病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行。病歷內(nèi)容包括住院病歷、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書(shū)。病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽署的醫(yī)療文書(shū)。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則1.入院記錄一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者及可靠程度等。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)、病程中的一般情況等。既往史：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。個(gè)人史：是指?jìng)€(gè)人的生活經(jīng)歷及健康狀況。內(nèi)容包括出生地、居住地區(qū)及時(shí)間、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、冶游史等?；橛罚菏侵富橐黾吧隣顩r。內(nèi)容包括結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、生育情況等。月經(jīng)史：是指女性患者的月經(jīng)情況。內(nèi)容包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)量、顏色、質(zhì)地、痛經(jīng)及白帶情況等。家族史：是指患者家族成員的健康狀況。內(nèi)容包括父母、兄弟姐妹、子女的健康情況，有無(wú)與患者類(lèi)似的疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病等。體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括生命體征、一般情況、皮膚、黏膜、淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（肝、脾、腎等）、直腸肛門(mén)、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。專(zhuān)科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。2.病程記錄首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是將病史、體格檢查和輔助檢查的資料進(jìn)行綜合分析，歸納出的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論應(yīng)當(dāng)根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃應(yīng)當(dāng)包括進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目、治療措施、病情觀察要點(diǎn)、護(hù)理要求等。日常病程記錄：日常病程記錄是指對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、查房意見(jiàn)等。疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。3.手術(shù)同意書(shū)手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前向患者或其家屬充分說(shuō)明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或其家屬的理解并簽字同意。4.麻醉同意書(shū)麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前向患者或其家屬充分說(shuō)明麻醉的必要性、麻醉方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或其家屬的理解并簽字同意。5.輸血治療知情同意書(shū)輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、輸血風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在輸血前向患者或其家屬充分說(shuō)明輸血的必要性、輸血風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理措施，取得患者或其家屬的理解并簽字同意。6.特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目、檢查（治療）風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在特殊檢查（特殊治療）前向患者或其家屬充分說(shuō)明特殊檢查（特殊治療）的必要性、檢查（治療）風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理措施，取得患者或其家屬的理解并簽字同意。7.病危（重）通知書(shū)病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽署的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、病情危重情況、醫(yī)師簽名、通知日期等。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)在患者病情危、重時(shí)及時(shí)向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽字確認(rèn)。8.醫(yī)囑單醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。9.輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀，報(bào)告醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核檢查結(jié)果，確保報(bào)告的準(zhǔn)確性。10.體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。體溫、脈搏、呼吸等應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的符號(hào)和方法記錄。四、病歷質(zhì)量控制與管理1.質(zhì)量控制組織成立病歷質(zhì)量控制管理小組，由醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等。病歷質(zhì)量控制管理小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并督促落實(shí)。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)包括病歷書(shū)寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)完整，包括住院病歷、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。準(zhǔn)確性：病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，包括患者基本信息、病情描述、診斷、治療措施等。診斷應(yīng)當(dāng)明確，治療措施應(yīng)當(dāng)合理有效。規(guī)范性：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范，包括書(shū)寫(xiě)格式、字體、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。及時(shí)性：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時(shí)間要求書(shū)寫(xiě)，如入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。3.質(zhì)量檢查與評(píng)估病歷質(zhì)量控制管理小組應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。檢查方式包括隨機(jī)抽查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、定期檢查等。檢查內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并提出整改意見(jiàn)。整改意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)明確整改內(nèi)容、整改期限和整改責(zé)任人。相關(guān)科室和人員應(yīng)當(dāng)按照整改意見(jiàn)及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況報(bào)告給病歷質(zhì)量控制管理小組。病歷質(zhì)量控制管理小組應(yīng)當(dāng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。4.質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲建立病歷質(zhì)量考核制度，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核?？己私Y(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤。對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)病歷質(zhì)量不合格的科室和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)給予批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。對(duì)整改后仍不合格的科室和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。五、病歷的保管與查閱1.病歷保管病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者出院后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整理、裝訂，并按照病歷管理規(guī)定的期限進(jìn)行保存。門(mén)診病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保管，保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷檔案室（庫(kù)），配備必要的設(shè)備和設(shè)施，確保病歷的安全保管。病歷