PAGE規(guī)范患者出入院管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院患者出入院管理，規(guī)范出入院流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有科室及參與患者出入院管理的相關(guān)工作人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、入院管理（一）入院準(zhǔn)備1.患者信息收集患者就診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患者基本信息、病史、過敏史、家族史等，并準(zhǔn)確記錄。護(hù)士協(xié)助患者完成入院登記，包括填寫入院登記表、收集身份證、醫(yī)保卡等相關(guān)證件信息。2.病房安排根據(jù)患者病情、科室床位情況等，由住院處或病房護(hù)士站合理安排病房。對(duì)于急危重癥患者，應(yīng)優(yōu)先安排入住搶救室或重癥監(jiān)護(hù)病房，并及時(shí)通知相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行救治。3.入院告知責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí)，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和護(hù)士等信息。告知患者及家屬住院期間的注意事項(xiàng)，如飲食、作息、探視時(shí)間等。（二）入院手續(xù)辦理1.入院登記患者持醫(yī)生開具的住院證到住院處辦理入院登記手續(xù)，住院處工作人員核對(duì)患者信息無誤后，為患者分配住院號(hào)，并發(fā)放住院病歷。住院處工作人員將患者入院信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保信息準(zhǔn)確、及時(shí)。2.預(yù)交金繳納根據(jù)患者病情及預(yù)計(jì)治療費(fèi)用，住院處工作人員告知患者及家屬預(yù)交金金額，并指導(dǎo)其辦理預(yù)交金繳納手續(xù)。預(yù)交金繳納方式可選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等，住院處工作人員應(yīng)妥善保管預(yù)交金收據(jù)，并及時(shí)將預(yù)交金信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。（三）入院病歷書寫1.病歷書寫要求主管醫(yī)生應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄書寫，內(nèi)容應(yīng)包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。2.病歷審核科室質(zhì)控醫(yī)生應(yīng)及時(shí)對(duì)入院病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知主管醫(yī)生修改。醫(yī)院病案管理部門定期對(duì)入院病歷進(jìn)行抽檢，對(duì)不符合要求的病歷提出整改意見，并督促科室落實(shí)。三、住院管理（一）病情觀察與記錄1.醫(yī)生職責(zé)主管醫(yī)生應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，并做好病程記錄。對(duì)于疑難、危重患者，應(yīng)組織科室會(huì)診，制定合理的治療方案，并向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。2.護(hù)士職責(zé)責(zé)任護(hù)士應(yīng)按時(shí)巡視病房，觀察患者生命體征、病情變化、治療效果等，并做好護(hù)理記錄。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。（二）治療執(zhí)行與護(hù)理1.治療執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑為患者進(jìn)行治療，確保治療措施的準(zhǔn)確性和安全性。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)治療操作，并做好治療記錄。2.護(hù)理工作護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者病情和護(hù)理級(jí)別，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理等服務(wù)，滿足患者生活需求。加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，關(guān)注患者情緒變化，做好溝通和疏導(dǎo)工作。（三）患者安全管理1.跌倒、墜床防范對(duì)易發(fā)生跌倒、墜床的患者，應(yīng)采取有效的防范措施，如評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)置警示標(biāo)識(shí)、提供輔助器具等。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的安全教育，告知其預(yù)防跌倒、墜床的注意事項(xiàng)。2.壓瘡預(yù)防對(duì)長期臥床、行動(dòng)不便的患者，應(yīng)定期評(píng)估患者皮膚情況，采取預(yù)防壓瘡的措施，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔干燥、使用減壓床墊等。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高壓瘡預(yù)防意識(shí)和護(hù)理技能。3.用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保用藥準(zhǔn)確無誤。加強(qiáng)對(duì)患者用藥指導(dǎo)，告知患者用藥方法、注意事項(xiàng)等，提高患者用藥依從性。定期對(duì)科室藥品進(jìn)行盤點(diǎn)和檢查，確保藥品質(zhì)量安全。（四）探視與陪伴管理1.探視制度制定探視時(shí)間和探視人數(shù)限制，一般探視時(shí)間為每天下午[具體時(shí)間]，每次探視人數(shù)不超過[X]人。探視人員應(yīng)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，保持病房安靜、整潔，不得隨意翻閱病歷和醫(yī)療設(shè)備。2.陪伴制度根據(jù)患者病情和護(hù)理級(jí)別，確定是否需要陪伴。如需陪伴，應(yīng)發(fā)放陪伴證，并告知陪伴人員相關(guān)注意事項(xiàng)。陪伴人員應(yīng)協(xié)助護(hù)士做好患者生活護(hù)理，不得擅自離開病房或更換陪伴人員。四、出院管理（一）出院評(píng)估1.醫(yī)生評(píng)估主管醫(yī)生在患者出院前，應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括治療效果、康復(fù)情況、是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，開具出院醫(yī)囑，包括出院帶藥、康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間等。2.護(hù)士評(píng)估責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，包括傷口愈合情況、生命體征、自理能力等。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理病歷資料，并向患者及家屬做好出院指導(dǎo)。（二）出院手續(xù)辦理1.費(fèi)用結(jié)算患者出院時(shí)，住院處工作人員根據(jù)患者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。患者結(jié)清費(fèi)用后，住院處工作人員出具出院結(jié)算清單，并收回預(yù)交金收據(jù)。2.病歷歸檔科室護(hù)士整理患者病歷資料，確保病歷完整、準(zhǔn)確，并將病歷交至醫(yī)院病案管理部門歸檔。3.出院小結(jié)主管醫(yī)生應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成出院小結(jié)書寫，并交至科室質(zhì)控醫(yī)生審核。出院小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括患者入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、治療經(jīng)過、出院醫(yī)囑等。（三）出院指導(dǎo)1.康復(fù)指導(dǎo)根據(jù)患者病情，向患者及家屬提供康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、休息等方面的注意事項(xiàng)。2.用藥指導(dǎo)告知患者出院帶藥的名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，提醒患者按時(shí)服藥，如有不適及時(shí)就醫(yī)。3.復(fù)診指導(dǎo)明確告知患者復(fù)診時(shí)間、復(fù)診科室及復(fù)診項(xiàng)目，提醒患者按時(shí)復(fù)診，以便及時(shí)了解病情變化。五出院隨訪（一）隨訪方式1.電話隨訪出院后[X]周內(nèi)，由科室護(hù)士通過電話方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者出院后的康復(fù)情況、用藥情況及有無不適等。2.門診隨訪對(duì)于需要復(fù)診的患者，提醒其按照出院醫(yī)囑按時(shí)到門診復(fù)診，并記錄復(fù)診情況。3.上門隨訪對(duì)于行動(dòng)不便或病情特殊的患者，可安排醫(yī)護(hù)人員上門隨訪，提供康復(fù)指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)。（二）隨訪內(nèi)容1.康復(fù)情況詢問患者出院后的身體恢復(fù)情況，如傷口愈合情況、肢體功能恢復(fù)情況等。2.用藥情況了解患者出院帶藥的服用情況，是否按時(shí)服藥、有無藥物不良反應(yīng)等。3.生活方式指導(dǎo)患者保持健康的生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等。4.心理狀態(tài)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，了解其有無焦慮、抑郁等情緒，給予心理支持和疏導(dǎo)。（三）隨訪記錄與分析1.隨訪記錄隨訪護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好隨訪記錄，包括隨訪時(shí)間、隨訪方式、患者姓名、聯(lián)系方式、隨訪內(nèi)容等。2.隨訪分析定期對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)患者康復(fù)過程中存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。六、信息管理（一）患者信息錄入與維護(hù)1.信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)準(zhǔn)確錄入患者入院、住院、出院等相關(guān)信息，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。2.信息維護(hù)定期對(duì)患者信息進(jìn)行維護(hù)，及時(shí)更新患者基本信息、病情變化、治療情況等，保證信息的時(shí)效性。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)患者出入院數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括出入院人數(shù)、病種分布、平均住院日等。2.數(shù)據(jù)分析對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查醫(yī)院定期對(duì)各科室患者出入院管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.不定期抽查醫(yī)院不定期對(duì)科室患者出入院管理工作進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、治療執(zhí)行情況、患者安全管理等。（二）考核評(píng)價(jià)1.考核指標(biāo)制定患者出入院管理考核指標(biāo)，包括入院登記及時(shí)率、病歷書寫合格率、治療執(zhí)行準(zhǔn)確率、患者安全事故發(fā)生率等。2.考核方式采用定期考核與不定期考核相結(jié)合的方式，對(duì)科室及相關(guān)工作人