PAGE結(jié)構(gòu)化病歷填寫規(guī)范制度一、總則（一）目的為規(guī)范結(jié)構(gòu)化病歷的填寫，確保病歷信息的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和及時性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及結(jié)構(gòu)化病歷填寫的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)技人員。（三）定義1.結(jié)構(gòu)化病歷：是指按照特定的格式和規(guī)范，將患者的基本信息、病史、癥狀、體征、診斷、治療過程等醫(yī)療信息進(jìn)行有序組織和記錄的電子或紙質(zhì)病歷。2.必填項：指在結(jié)構(gòu)化病歷中必須填寫的項目，以確保病歷信息的完整性。3.選填項：根據(jù)患者具體情況，有選擇地填寫的項目，用于補充和完善病歷信息。（四）制定依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實際情況制定。二、結(jié)構(gòu)化病歷填寫基本要求（一）真實性病歷填寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，如實反映患者病情及診療過程。嚴(yán)禁任何虛假、偽造、隱匿、篡改病歷的行為。（二）規(guī)范性1.使用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼。2.嚴(yán)格按照結(jié)構(gòu)化病歷模板規(guī)定的格式、內(nèi)容和順序進(jìn)行填寫，不得隨意增減或變動。3.字跡清晰，書寫工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。（三）完整性1.按照病歷模板要求，完整填寫各項內(nèi)容，不得遺漏必填項。2.對于病情復(fù)雜、診療過程較長的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄各個階段的病情變化和診療措施。（四）及時性1.病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成填寫，急診病歷原則上應(yīng)在接診后及時完成，普通病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后[X]小時內(nèi)完成。2.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后[X]小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。三、結(jié)構(gòu)化病歷填寫具體內(nèi)容規(guī)范（一）患者基本信息1.姓名：填寫患者的真實姓名，與有效身份證件一致。2.性別：準(zhǔn)確填寫患者的性別。3.年齡：填寫患者的實際年齡，以周歲計算。4.民族：按照國家規(guī)定的民族名稱填寫。5.職業(yè)：詳細(xì)填寫患者的職業(yè)信息。6.婚姻狀況：填寫已婚、未婚、離異、喪偶等。7.聯(lián)系方式：填寫患者本人或家屬有效的聯(lián)系電話。8.常住地址：填寫患者常住的詳細(xì)地址。9.出生地：填寫患者的出生地。10.籍貫：填寫患者的祖籍。11.身份證號：準(zhǔn)確填寫患者的身份證號碼。（二）主訴1.患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。2.應(yīng)簡明扼要，準(zhǔn)確概括，一般不超過[X]個字。（三）現(xiàn)病史1.起病情況與患病的時間：詳細(xì)記錄起病的緩急、患病的具體時間。2.主要癥狀的特點：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素等。3.病因與誘因：盡可能了解可能的病因和誘發(fā)因素。4.病情的發(fā)展與演變：記錄病情的變化過程，如癥狀的增減、新癥狀的出現(xiàn)等。5.伴隨癥狀：記錄伴隨出現(xiàn)的其他癥狀，對于判斷病情有重要意義。6.診治經(jīng)過：患者本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況。7.病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等。（四）既往史1.既往健康狀況：記錄患者過去的健康情況，如是否患過重大疾病等。2.傳染病史：詳細(xì)記錄患者是否患過傳染病，如肝炎、結(jié)核等，以及患病時間、治療情況。3.預(yù)防接種史：記錄患者的預(yù)防接種情況。4.手術(shù)外傷史：包括手術(shù)名稱、時間、術(shù)后恢復(fù)情況，外傷的部位、程度等。5.輸血史：記錄輸血的時間、血型、輸血反應(yīng)等。6.過敏史：詳細(xì)列出患者對藥物、食物、環(huán)境等過敏的情況。（五）個人史1.社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)、居留時間、職業(yè)等。2.職業(yè)及工作條件：詳細(xì)記錄患者的職業(yè)和工作環(huán)境，是否接觸有害物質(zhì)等。3.習(xí)慣與嗜好：如吸煙、飲酒的時間、量等。4.冶游史：是否有婚外性行為、性病史等。（六）月經(jīng)史1.對于女性患者，記錄月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）。2.月經(jīng)量、顏色、質(zhì)地，有無痛經(jīng)、白帶情況等。（七）家族史1.父母、兄弟姐妹、子女的健康情況，是否患有遺傳性疾病、傳染病等。2.家族中是否有類似疾病的患者，以及家族遺傳傾向。（八）體格檢查1.生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2.一般情況：如發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情等。3.皮膚、黏膜：記錄皮膚的顏色、濕度、彈性、有無皮疹、出血點等，黏膜的情況。4.頭、眼、耳、鼻、口、喉：檢查頭部、眼睛、耳朵、鼻子、口腔、咽喉的情況。5.頸部：檢查頸部有無異常，如甲狀腺大小、質(zhì)地等。6.胸部：包括胸廓、肺部、心臟等檢查。7.腹部：檢查肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、胃腸等情況。8.脊柱、四肢：檢查脊柱的形態(tài)、四肢關(guān)節(jié)的活動情況等。9.神經(jīng)系統(tǒng)：檢查生理反射、病理反射等。（九）輔助檢查1.實驗室檢查：記錄各項實驗室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、生化檢查、免疫檢查等。2.影像學(xué)檢查：包括X光、CT、MRI、超聲等檢查結(jié)果，注明檢查日期和檢查部位。3.其他特殊檢查：如心電圖、內(nèi)鏡檢查等結(jié)果。（十）診斷1.初步診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，做出初步的疾病診斷，按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)填寫。2.修正診斷：如果在診療過程中診斷發(fā)生變化，應(yīng)及時填寫修正診斷，并注明修正時間和原因。（十一）治療計劃1.藥物治療：列出使用的藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等。2.手術(shù)治療：如果需要手術(shù)，寫明手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)風(fēng)險評估等。3.其他治療：如物理治療、康復(fù)治療等計劃。（十二）病程記錄1.首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。2.日常病程記錄：對患者病情變化及診療過程的記錄，至少[X]天記錄一次，病情變化時隨時記錄。3.上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房時對患者病情的分析和診療意見的記錄。4.會診記錄：包括會診申請、會診意見等。5.轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)科原因、目前病情、轉(zhuǎn)科注意事項等。6.出院記錄：患者出院時書寫的記錄，包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。四、結(jié)構(gòu)化病歷填寫審核與修改（一）審核流程1.病歷書寫完成后，由書寫醫(yī)生進(jìn)行自查，確保填寫內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。2.科室質(zhì)控員對病歷進(jìn)行初步審核，重點檢查病歷的完整性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給書寫醫(yī)生進(jìn)行修改。3.科室主任對審核后的病歷進(jìn)行最終審核，簽字確認(rèn)病歷質(zhì)量。（二）修改要求1.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，書寫醫(yī)生應(yīng)及時修改，修改時應(yīng)使用紅色筆在原錯誤處劃雙線，并注明修改時間和修改人。2.修改后的內(nèi)容應(yīng)清晰、規(guī)范，不得影響病歷的原始記錄和可讀性。五、結(jié)構(gòu)化病歷的保存與管理（一）保存方式1.結(jié)構(gòu)化病歷應(yīng)以電子文檔和紙質(zhì)文檔兩種形式同時保存。2.電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，按照數(shù)據(jù)備份制度定期進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。3.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照病歷檔案管理規(guī)定進(jìn)行整理、裝訂，妥善保管。（二）保存期限1.住院病歷保存期限不得少于[X]年。2.門診病歷保存期限不得少于[X]年。（三）查閱與借閱1.本公司/組織內(nèi)部醫(yī)療人員因醫(yī)療需要查閱病歷的，應(yīng)按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)。2.外部單位或人員因科研、教學(xué)等需要查閱病歷的，須經(jīng)本公司/組織相關(guān)部門批準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照規(guī)定查閱，不得擅自復(fù)印或傳播病歷內(nèi)容。3.病歷一般不外借，特殊情況需要借閱的，須經(jīng)本公司/組織主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.定期組織結(jié)構(gòu)化病歷填寫規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)對象包括新入職醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)技人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫基本要求、具體內(nèi)容規(guī)范、審核與修改流程、保存與管理規(guī)定等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式，提高培訓(xùn)效果。（二）考核1.建立結(jié)構(gòu)化病歷填寫考核制度，定期對醫(yī)療人員進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括病歷填寫的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性等。3.考核結(jié)果與醫(yī)療人員的績效、職稱晉升等掛鉤，激勵醫(yī)療人員提高病歷書寫質(zhì)量。七、獎懲措施（一）獎勵1.對于病歷書寫質(zhì)量高，符合規(guī)范要求，對醫(yī)療工作有重要參考價值的，給予表彰和獎勵。2.在病歷書寫方面有創(chuàng)新做法或提出合理化