PAGE病歷基本規(guī)范與管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)病歷管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范與管理制度。2.適用范圍本規(guī)范與管理制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印、封存等相關(guān)工作的部門和人員。3.基本原則病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，突出重點(diǎn)，記錄診療全過程，體現(xiàn)醫(yī)療行為的科學(xué)性、規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性。病歷管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，確保病歷資料的安全、完整，保護(hù)患者隱私。二、病歷書寫規(guī)范1.基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)字跡清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷首頁：應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目填寫，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，準(zhǔn)確無誤。病程記錄：是指繼住院病歷之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出，層次分明。手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷（診斷依據(jù)）、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況、麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測、麻醉風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書：是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。3.門診病歷書寫內(nèi)容及要求門診病歷首頁應(yīng)當(dāng)有患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族（國籍）、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。三、病歷保管制度1.病歷的收集與整理各科室應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集、整理工作，確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。病歷書寫完成后，應(yīng)當(dāng)及時交科室質(zhì)量控制小組進(jìn)行審核，審核合格后按照規(guī)定的順序整理、裝訂成冊。2.病歷的存放與保管病歷應(yīng)當(dāng)存放在專門的病歷檔案室或病歷存放區(qū)域，確保病歷資料的安全、完整，防止病歷丟失、損壞、篡改等情況的發(fā)生。病歷檔案室應(yīng)當(dāng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，定期對病歷進(jìn)行檢查和維護(hù)。3.病歷的借閱與歸還因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，填寫借閱申請表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病歷檔案室借閱。借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)印、摘抄病歷資料。病歷檔案室應(yīng)當(dāng)建立病歷借閱登記制度，詳細(xì)記錄借閱病歷的時間、科室、人員、歸還時間等信息。四、病歷查閱制度1.查閱范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，可以按照規(guī)定查閱本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病歷資料。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)出具相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門同意后，可以查閱與案件有關(guān)的病歷資料。2.查閱程序查閱病歷應(yīng)當(dāng)填寫查閱申請表，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時間等信息，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病歷檔案室查閱。病歷檔案室應(yīng)當(dāng)安排專人負(fù)責(zé)陪同查閱，確保查閱過程的規(guī)范性和安全性。查閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，不得擅自將病歷帶出病歷檔案室。3.查閱記錄病歷檔案室應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱登記制度，詳細(xì)記錄查閱病歷的時間、科室、人員、查閱目的、查閱范圍、查閱內(nèi)容等信息。查閱記錄應(yīng)當(dāng)保存至少[X]年，以備查詢。五、病歷復(fù)印與封存制度1.病歷復(fù)印患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機(jī)構(gòu)等因需要可以申請復(fù)印病歷資料。申請復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫復(fù)印申請表，注明復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印用途等信息，并提供有效身份證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到復(fù)印申請后[X]個工作日內(nèi)完成病歷復(fù)印工作，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，確保復(fù)印內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。2.病歷封存醫(yī)患雙方對病歷資料的真實(shí)性、完整性存在爭議時，可以申請對病歷進(jìn)行封存。申請封存病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫封存申請表，注明封存病歷的范圍、時間等信息，并提供有效身份證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到封存申請后[X]個工作日內(nèi)完成病歷封存工作，并由醫(yī)患雙方在封存病歷的封口處簽字或蓋章。封存病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，需要啟封病歷的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)患雙方同意，并在雙方在場的情況下進(jìn)行啟封。六、病歷質(zhì)量控制制度1.質(zhì)量控制組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立病歷質(zhì)量控制委員會，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、各臨床科室主任等組成，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，對病歷質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評估。各臨床科室應(yīng)當(dāng)成立病歷質(zhì)量控制小組，由科室主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行日常檢查和督促整改。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)包括病歷書寫規(guī)范、病歷完整性、病歷準(zhǔn)確性、病歷及時性等方面的內(nèi)容，具體標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行修訂和完善，確保其科學(xué)性、合理性和有效性。3.質(zhì)量控制措施病歷質(zhì)量控制委員會應(yīng)當(dāng)定期組織對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時反饋給相關(guān)科室和人員，并提出整改意見。各臨床科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本科室病歷質(zhì)量的日常管理，定期組織病歷質(zhì)量自查自糾活動，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將病歷質(zhì)量納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核內(nèi)容，對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰。七、病歷安全管理制度1.安全管理責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷安全管理制度，明確病歷管理部門和人員的安全管理責(zé)任，確保病歷資料的安全、完整。病歷管理部門和人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守病歷安全管理制度，加強(qiáng)對病歷資料的保管、查閱、復(fù)印、封存等環(huán)節(jié)的管理，防止病歷資料丟失被盜、篡改、泄露等情況的發(fā)生。2.安全防范措施病歷檔案室應(yīng)當(dāng)安裝必要的安全防范設(shè)施，如監(jiān)控設(shè)備、防盜報警設(shè)備、防火設(shè)備等，確保病歷資料的安全。病歷管理部門和人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病歷資料的日常管理，定期對病歷進(jìn)行清點(diǎn)和核對，確保病歷資料的數(shù)量和質(zhì)量。對涉及患者隱私的病歷資料，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。3.應(yīng)急處置預(yù)案醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定病歷安全應(yīng)急處置預(yù)案，明確病歷資料丟失被盜、篡改、泄露等突發(fā)事件的應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工。發(fā)生病歷安全突發(fā)事件時,應(yīng)當(dāng)立即啟動應(yīng)急處置預(yù)案,采取有效措施進(jìn)行處置,并及時向上級主管部門報告。八、病歷信息化管理制度1.信息化建設(shè)規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定病歷信息化建設(shè)規(guī)劃，明確病歷信息化建設(shè)的目標(biāo)、任務(wù)、步驟和保障措施，推動病歷管理工作的信息化、規(guī)范化和科學(xué)化。病歷信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，確保病歷資料的安全、完整和有效利用。2.信息系統(tǒng)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷信息系統(tǒng)管理制度，加強(qiáng)對病歷信息系統(tǒng)的維護(hù)、管理和安全防護(hù)，確保病歷信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。病歷信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備病歷書寫、審核、存儲、查詢、統(tǒng)計、分析等功能，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理工作的需要。3.數(shù)據(jù)質(zhì)量管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理，建立病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量控制機(jī)制，定期對病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和評估，確保病歷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和一致性。病歷信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控功能，對病歷數(shù)據(jù)錄入、修改、刪除等操作進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控和預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。九、病歷相關(guān)人員培訓(xùn)制度1.培訓(xùn)對象本制度適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印、封存等相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員、管理人員及其他工作人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)培訓(xùn)：包括《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)：包括病歷書寫的基本要求、住院病歷和門診病歷的書寫內(nèi)容及要求等。病歷管理知識培訓(xùn)：包括病歷的保管、查閱、復(fù)印、封存等管理制度及流程。病歷質(zhì)量控制培訓(xùn)：包括病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制措施及病歷質(zhì)量考核辦法等。病歷信息化管理培訓(xùn)：包括病歷信息化建設(shè)規(guī)劃、信息系統(tǒng)管理及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理等。3.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門或相關(guān)職能部門組織，邀請專家進(jìn)行授課，對全體培訓(xùn)對象進(jìn)行集中培訓(xùn)。科室內(nèi)部培訓(xùn)：各臨床科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷相關(guān)知識培訓(xùn)。在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)療機(jī)