PAGE醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)部各級(jí)各類科室、部門及其工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開展巡查工作。2.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等各個(gè)領(lǐng)域和環(huán)節(jié)。3.問題導(dǎo)向原則：聚焦醫(yī)療執(zhí)業(yè)中的突出問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、整改和防范風(fēng)險(xiǎn)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)巡查不斷完善醫(yī)院管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平。二、巡查組織與職責(zé)（一）巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。主要職責(zé)包括：1.審定巡查工作方案、計(jì)劃和報(bào)告。2.研究解決巡查工作中的重大問題。3.對(duì)巡查結(jié)果進(jìn)行決策，提出整改要求和措施。（二）巡查工作辦公室設(shè)在醫(yī)院[具體職能部門名稱]，負(fù)責(zé)巡查工作的組織協(xié)調(diào)、日常事務(wù)處理等。職責(zé)如下：1.制定巡查工作方案、計(jì)劃和流程。2.組建巡查隊(duì)伍，培訓(xùn)巡查人員。3.收集、整理和分析巡查信息，撰寫巡查報(bào)告。4.跟蹤整改落實(shí)情況，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。（三）巡查組根據(jù)巡查工作需要，組建若干巡查組，每組設(shè)組長(zhǎng)1名，成員若干。巡查組負(fù)責(zé)具體實(shí)施巡查工作，其職責(zé)為：1.按照巡查方案和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)被巡查科室、部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。2.查閱相關(guān)文件、資料、記錄，與工作人員進(jìn)行訪談。3.發(fā)現(xiàn)問題，如實(shí)記錄，提出整改意見和建議。三、巡查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）依法執(zhí)業(yè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診療科目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否在顯著位置公示，是否按照核準(zhǔn)登記的項(xiàng)目執(zhí)業(yè)。2.醫(yī)務(wù)人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書和執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書，是否在注冊(cè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。3.有無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)、非法行醫(yī)等違法違規(guī)行為。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。2.病歷書寫質(zhì)量，包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性等。3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，是否按照規(guī)定開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，有無(wú)違規(guī)操作。4.醫(yī)療安全管理，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者安全管理、醫(yī)院感染防控等措施落實(shí)情況。（三）護(hù)理工作1.護(hù)理管理制度執(zhí)行情況，如分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理查對(duì)制度、護(hù)理交接班制度等。2.護(hù)理人員配備與資質(zhì)，是否滿足臨床護(hù)理工作需要，護(hù)士是否持證上崗。3.護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理文書書寫等質(zhì)量。（四）醫(yī)技工作1.醫(yī)技科室管理制度執(zhí)行情況，如檢驗(yàn)、檢查報(bào)告審核制度、危急值報(bào)告制度等。2.設(shè)備管理與使用，設(shè)備是否定期維護(hù)、校準(zhǔn)，操作人員是否持證上崗。3.檢驗(yàn)、檢查結(jié)果準(zhǔn)確性與及時(shí)性，報(bào)告是否規(guī)范、完整。（五）醫(yī)院管理1.行政管理工作，如崗位職責(zé)履行、工作效率、服務(wù)態(tài)度等。2.后勤保障工作，如物資供應(yīng)、設(shè)備維修、環(huán)境衛(wèi)生等是否滿足臨床需求。3.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，有無(wú)收受紅包、回扣、開單提成等違規(guī)行為，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為是否規(guī)范。（六）具體巡查標(biāo)準(zhǔn)1.依法執(zhí)業(yè)方面：嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，檢查各項(xiàng)執(zhí)業(yè)登記、人員資質(zhì)等情況是否符合規(guī)定。2.醫(yī)療質(zhì)量與安全方面：依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療核心制度落實(shí)、病歷質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用等進(jìn)行量化評(píng)分。3.護(hù)理工作方面：按照《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》等要求，檢查護(hù)理管理、人員資質(zhì)及服務(wù)質(zhì)量等。4.醫(yī)技工作方面：參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》《醫(yī)學(xué)影像診斷中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等，評(píng)估醫(yī)技科室管理、設(shè)備使用及結(jié)果質(zhì)量。5.醫(yī)院管理方面：根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部管理制度和行業(yè)服務(wù)規(guī)范，對(duì)行政管理、后勤保障、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：每年組織[X]次全面巡查，覆蓋醫(yī)院所有科室、部門。2.不定期巡查：根據(jù)醫(yī)院工作需要或群眾舉報(bào)等情況，隨時(shí)開展專項(xiàng)巡查。3.日常巡查：各職能部門結(jié)合日常工作，對(duì)相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行常態(tài)化巡查。4.交叉巡查：組織不同科室之間的交叉巡查，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)與監(jiān)督。（二）巡查頻率1.重點(diǎn)科室（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、急診科等）每季度至少巡查1次。2.一般科室每年巡查12次。3.新開展業(yè)務(wù)科室在業(yè)務(wù)開展初期進(jìn)行重點(diǎn)巡查，之后定期巡查。五、巡查程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定巡查方案和計(jì)劃，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排等。2.組建巡查組，培訓(xùn)巡查人員，使其熟悉巡查標(biāo)準(zhǔn)和流程。3.通知被巡查科室、部門，要求其做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。（二）實(shí)施階段1.首次會(huì)議：巡查組與被巡查科室、部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員召開首次會(huì)議，介紹巡查目的、內(nèi)容、程序和要求。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：巡查組按照巡查標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)查閱資料、實(shí)地查看、人員訪談等方式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，如實(shí)記錄發(fā)現(xiàn)的問題。3.溝通交流：巡查過(guò)程中與被巡查科室、部門工作人員進(jìn)行充分溝通，了解情況，核實(shí)問題。4.末次會(huì)議：巡查結(jié)束后，巡查組與被巡查科室、部門召開末次會(huì)議，反饋巡查發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見和建議，聽取被巡查方的意見和說(shuō)明。（三）報(bào)告階段1.巡查組撰寫巡查報(bào)告，內(nèi)容包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等。2.巡查工作辦公室對(duì)巡查報(bào)告進(jìn)行審核，匯總各巡查組情況，形成醫(yī)院整體巡查報(bào)告。3.將巡查報(bào)告提交巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審定。（四）整改階段1.巡查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)巡查報(bào)告，研究確定整改意見，下達(dá)整改通知。2.被巡查科室、部門制定整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限，報(bào)巡查工作辦公室備案。3.被巡查科室、部門按照整改方案認(rèn)真組織整改，定期向巡查工作辦公室報(bào)告整改進(jìn)展情況。4.巡查工作辦公室對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對(duì)整改不力的科室、部門進(jìn)行督促和問責(zé)。六、巡查結(jié)果運(yùn)用（一）與科室績(jī)效考核掛鉤將巡查結(jié)果納入科室績(jī)效考核體系，根據(jù)巡查得分情況對(duì)科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)于巡查成績(jī)優(yōu)秀的科室，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于存在嚴(yán)重問題的科室，扣減績(jī)效考核分?jǐn)?shù)，影響科室及相關(guān)人員的績(jī)效獎(jiǎng)金。（二）作為人員晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)依據(jù)在醫(yī)務(wù)人員晉升職稱、評(píng)選先進(jìn)個(gè)人等方面，參考其所在科室的巡查結(jié)果。對(duì)于所在科室巡查問題較多、整改不力的人員，在晉升和評(píng)優(yōu)中予以限制。（三）促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)通過(guò)對(duì)巡查結(jié)果的分析總結(jié)，查找醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)和共性問題，針對(duì)性地完善管理制度和工作流程，不斷提升醫(yī)院規(guī)范化管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。七、巡查紀(jì)律與監(jiān)督（一）巡查紀(jì)律1.巡查人員應(yīng)嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，不得泄露巡查工作機(jī)密。2.不得接受被巡查科室、部門的禮品、宴請(qǐng)等不正當(dāng)利益。3.堅(jiān)持原則，實(shí)事求是，客觀公正地開展巡查工作，不得隱瞞或歪曲事實(shí)。（二）監(jiān)督機(jī)制1.設(shè)立巡查工作監(jiān)督舉