PAGE住院病例書寫規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院住院病例書寫管理，提高病例質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室及參與住院病例書寫、審核、管理的醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病例內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映患者病情及診療過程。2.及時性原則：應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病例書寫，保證診療信息的及時記錄。3.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照本規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行書寫，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、符號、計量單位等。4.完整性原則：病例應(yīng)包含患者基本信息、診療經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案及病情變化等完整內(nèi)容。二、病例書寫要求（一）基本信息1.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、住址、聯(lián)系方式等應(yīng)準(zhǔn)確填寫，確保可追溯。2.入院日期、記錄日期應(yīng)精確到時分，出院日期、死亡日期等應(yīng)準(zhǔn)確記錄。（二）病史1.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度、緩解或加重因素等，以及診療經(jīng)過，如曾接受的檢查、診斷、治療措施及效果等。2.既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。3.個人史：涵蓋患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、嗜好、冶游史等。4.家族史：了解患者家族中與疾病相關(guān)的遺傳病史、傳染病史等。（三）體格檢查按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面、細(xì)致的體格檢查，記錄檢查結(jié)果，重點(diǎn)記錄與疾病診斷相關(guān)的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。檢查應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，避免遺漏重要體征。（四）輔助檢查1.記錄患者在住院期間進(jìn)行的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、特殊檢查等結(jié)果，注明檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查機(jī)構(gòu)及檢查報告編號。2.對重要檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行分析、解讀，結(jié)合病史及體格檢查結(jié)果，為診斷及治療提供依據(jù)。（五）診斷1.疾病診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)醫(yī)學(xué)指南。2.初步診斷應(yīng)在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成，隨著病情變化及時修正診斷，并在病程記錄中說明診斷變更的依據(jù)。3.診斷應(yīng)包括主要診斷、次要診斷，主要診斷應(yīng)選擇對患者健康危害最大、住院時間最長的疾病。（六）治療計劃1.根據(jù)診斷制定合理的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等，明確治療目標(biāo)、方法、療程及注意事項(xiàng)。2.治療方案應(yīng)充分考慮患者的病情、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確保治療的有效性、安全性及合理性。（七）病程記錄1.病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，反映患者病情變化、診療措施及效果等。2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。3.日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，一般每天至少記錄一次，對病情較重、變化較快的患者應(yīng)隨時記錄。記錄內(nèi)容包括病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、治療措施調(diào)整及效果等。4.手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)后及時書寫手術(shù)記錄，包括手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中所見、術(shù)后處理等。術(shù)后病程記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)后病情變化、傷口情況、引流情況、并發(fā)癥觀察及處理等。5.疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等應(yīng)詳細(xì)記錄討論過程、結(jié)論及處理意見，參與討論人員應(yīng)簽名。（八）護(hù)理記錄1.護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，反映患者的護(hù)理情況。2.包括患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果、出入量記錄等內(nèi)容，根據(jù)護(hù)理級別及病情變化進(jìn)行記錄。3.護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的護(hù)理術(shù)語，與醫(yī)療記錄相互銜接，避免重復(fù)或矛盾。三、病例書寫格式（一）紙張及字體1.病例書寫應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的紙張，規(guī)格為A4紙。2.字體應(yīng)清晰、易讀，一般中文正文字體為宋體小四號字，英文及數(shù)字為TimesNewRoman小四號字。（二）頁面設(shè)置1.頁邊距：上、下、左、右頁邊距均為2.5cm。2.行距：一般為1.5倍行距。（三）內(nèi)容排版1.病例首頁應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的格式填寫，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。2.病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃等內(nèi)容應(yīng)分段書寫，層次分明。3.病程記錄應(yīng)按照日期順序依次記錄，每次記錄另起一行，注明記錄日期及記錄醫(yī)師姓名。四、病例審核與修改（一）審核流程1.經(jīng)治醫(yī)師完成病例書寫后，應(yīng)及時提交上級醫(yī)師進(jìn)行審核。2.上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核病例內(nèi)容，對存在的問題提出修改意見，并簽名確認(rèn)。3.審核后的病例應(yīng)提交科室主任或醫(yī)療組長再次審核，確保病例質(zhì)量符合要求。（二）修改要求1.病例修改應(yīng)使用紅筆，在錯誤處劃雙線刪除，在其上方或附近書寫正確內(nèi)容，并注明修改日期及修改醫(yī)師簽名。2.修改應(yīng)保持病例的整潔、清晰，不得刮擦、粘貼、涂抹等。五、病例保存與管理（一）保存期限1.住院病例應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定妥善保存，保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.涉及醫(yī)療糾紛、訴訟等案件的病例，應(yīng)在案件終結(jié)后按照相關(guān)規(guī)定繼續(xù)保存。（二）保存方式1.病例應(yīng)采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式保存，紙質(zhì)病歷應(yīng)裝訂成冊，妥善保管。2.電子病歷應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的管理要求進(jìn)行存儲、備份，確保數(shù)據(jù)安全、完整、可追溯。（三）借閱與復(fù)印1.嚴(yán)格限制病例的借閱范圍，因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病例的，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，經(jīng)科室主任或醫(yī)療組長批準(zhǔn)后，在規(guī)定時間內(nèi)歸還。2.患者或其家屬要求復(fù)印病例的，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)，提供有效身份證明，復(fù)印的病例應(yīng)加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。六、病例質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織1.醫(yī)院成立病例質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)部門人員組成，負(fù)責(zé)對全院病例質(zhì)量進(jìn)行定期檢查、評估。2.科室應(yīng)設(shè)立病例質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室病例質(zhì)量的日常檢查、督促整改等工作。（二）監(jiān)控方法1.定期抽查：監(jiān)控小組每月定期對全院各科室的病例進(jìn)行抽查，檢查病例質(zhì)量是否符合本規(guī)范要求。2.專項(xiàng)檢查：針對病例書寫中的重點(diǎn)問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)檢查，如手術(shù)病例書寫質(zhì)量、疑難病例討論記錄質(zhì)量等。3.病例點(diǎn)評：定期組織病例點(diǎn)評活動，選取典型病例進(jìn)行分析、討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高病例書寫質(zhì)量。（三）結(jié)果反饋與整改1.監(jiān)控小組對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，及時向科室反饋存在的問題，并提出整改意見。2.科室應(yīng)針對反饋的問題制定整改措施，落實(shí)整改責(zé)任，限期整改。整改完成后，將整改情況書面報告醫(yī)務(wù)科。3.對病例質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室及個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，處罰結(jié)果與績效考核掛鉤。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院應(yīng)制定病例書寫培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加病例書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、病例書寫基本要求及技巧等。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的病例書寫規(guī)范培訓(xùn)講座，邀請專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室應(yīng)定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病例書寫培訓(xùn)，結(jié)合本科室實(shí)際情況，進(jìn)行針對性的培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布病例書寫規(guī)范相關(guān)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。（三）教育考核1.將