PAGE門診病歷書寫規(guī)范與制度一、總則1.目的為規(guī)范門診病歷書寫行為，提高門診醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制定本規(guī)范與制度。2.適用范圍本規(guī)范與制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)所有門診科室及參與門診診療工作的醫(yī)務(wù)人員。3.基本原則門診病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。病歷內(nèi)容應(yīng)反映患者病情的發(fā)生、發(fā)展和診療過程，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平。二、門診病歷的基本要求1.病歷標(biāo)識門診病歷應(yīng)使用本醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一規(guī)定的封面和格式，封面應(yīng)注明患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期、科別等基本信息。2.書寫工具門診病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫，字跡應(yīng)清晰、工整，不得涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。3.書寫內(nèi)容門診病歷應(yīng)包括首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等內(nèi)容。首頁應(yīng)填寫患者基本信息、就診信息、診斷信息等；病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療措施及病情變化等；檢查檢驗報告應(yīng)粘貼在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查日期、檢查項目、檢查結(jié)果等；醫(yī)囑單應(yīng)記錄醫(yī)生開具的各項醫(yī)囑，包括藥品名稱、劑量、用法、用量、療程等。三、門診病歷書寫規(guī)范1.首頁書寫規(guī)范患者基本信息應(yīng)填寫準(zhǔn)確、完整，不得遺漏。就診信息應(yīng)填寫清晰，包括就診日期、科別、醫(yī)生姓名等。診斷信息應(yīng)明確、規(guī)范，按照疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語填寫，不得使用俗稱或縮寫。2.病程記錄書寫規(guī)范首次病程記錄應(yīng)在患者就診后及時完成，內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時記錄，重點記錄患者癥狀、體征、病情變化、治療效果及調(diào)整治療方案的依據(jù)等。急危重癥患者的病程記錄應(yīng)隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。會診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會診意見、會診醫(yī)生姓名及會診時間等。3.檢查檢驗報告書寫規(guī)范檢查檢驗報告應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，包括檢查項目、檢查結(jié)果、檢查日期、報告醫(yī)生姓名等。檢查檢驗報告應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的人員出具，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)檢驗專用章或檢查科室印章?；颊邔z查檢驗結(jié)果有疑問時，醫(yī)生應(yīng)及時給予解釋和說明。4.醫(yī)囑單書寫規(guī)范醫(yī)囑單應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，包括醫(yī)囑時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)生簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括藥品名稱、劑量、用法、用量、療程等，不得使用模糊不清的術(shù)語。醫(yī)囑單應(yīng)及時開具，不得提前或推遲開具。四、門診病歷書寫的時間要求1.首次病程記錄患者就診后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在[X]小時內(nèi)完成首次病程記錄。2.日常病程記錄一般患者的日常病程記錄應(yīng)至少[X]天記錄一次；急危重癥患者應(yīng)隨時記錄。3.檢查檢驗報告檢查檢驗報告應(yīng)在檢查檢驗完成后[X]個工作日內(nèi)出具，并及時送達(dá)患者或醫(yī)生手中。4.醫(yī)囑單醫(yī)囑單應(yīng)在醫(yī)生開具醫(yī)囑后及時錄入系統(tǒng)，并打印出來交護士執(zhí)行。五、門診病歷的審核與修改1.審核制度醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診病歷審核制度，由科室負(fù)責(zé)人或上級醫(yī)生對下級醫(yī)生書寫的門診病歷進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等。2.修改規(guī)定經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)門診病歷存在問題時，應(yīng)及時通知書寫醫(yī)生進(jìn)行修改。修改后的病歷應(yīng)再次審核，確保病歷質(zhì)量。3.修改方式門診病歷的修改應(yīng)按照規(guī)定的方式進(jìn)行，即在修改處簽名并注明修改日期。嚴(yán)禁刮、擦、涂、粘等方式掩蓋或去除原來的字跡。六、門診病歷的保管與查閱1.保管制度門診病歷應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)指定的部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)保管，保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.查閱規(guī)定患者、家屬及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部工作人員因醫(yī)療需要查閱門診病歷時，應(yīng)按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)。查閱病歷應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)指定的地點進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出醫(yī)療機構(gòu)。3.復(fù)印規(guī)定患者或家屬要求復(fù)印門診病歷時，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。復(fù)印病歷應(yīng)使用醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一規(guī)定的復(fù)印用紙，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷復(fù)印專用章。七、門診病歷書寫的質(zhì)量考核與獎懲1.考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定門診病歷書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對門診病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行定期考核?？己藘?nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性、及時性等。2.獎懲措施對門診病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎勵；對病歷書寫質(zhì)量不符合要求的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其限期整改。整改后仍不符合要求的，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。八、門診病歷書寫的培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定門診病歷書寫培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、法律法規(guī)、職業(yè)道德等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析等。2.教育活動醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)開展門診病歷書寫教育活動，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫重要性的認(rèn)識，增強其法律意識和責(zé)任意識。教育活動可通過組織病歷書寫競賽、評選優(yōu)秀病歷等形式進(jìn)行。九、門診病歷書寫的信息化管理1.系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診病歷信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)門診病歷的電子化書寫、審核、存儲、查詢、統(tǒng)計等功能。2.數(shù)據(jù)安全門診病歷信息化管理系統(tǒng)應(yīng)采取安全可靠的技術(shù)措施，保障患者信息的安全。嚴(yán)禁泄