PAGE上饒醫(yī)院巡查制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)上饒醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本巡查制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于上饒醫(yī)院全體員工，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門、后勤保障部門等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)開展巡查工作。2.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)院醫(yī)療、管理、后勤等各個(gè)方面，確保無死角、無遺漏。3.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)，注重巡查結(jié)果的分析與整改落實(shí)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過巡查不斷完善醫(yī)院管理制度和工作流程，提升醫(yī)院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量。二、巡查組織與職責(zé)（一）巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立上饒醫(yī)院巡查領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，成員包括各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人。主要職責(zé)為：1.全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院巡查工作，制定巡查工作方針和政策。2.審議巡查工作計(jì)劃、方案及報(bào)告。3.研究解決巡查工作中的重大問題，決策巡查結(jié)果的處理意見。（二）巡查工作辦公室巡查領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)巡查工作辦公室，掛靠醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門。負(fù)責(zé)巡查工作的具體組織實(shí)施，主要職責(zé)如下：1.制定年度巡查工作計(jì)劃和方案，報(bào)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后組織實(shí)施。2.組建巡查組，明確巡查組成員職責(zé)分工。3.協(xié)調(diào)巡查工作中的各項(xiàng)事宜，與被巡查部門保持溝通聯(lián)系。4.對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理、分析，提出整改建議，跟蹤整改落實(shí)情況。5.撰寫巡查工作報(bào)告，向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)巡查工作開展情況及結(jié)果。（三）巡查組根據(jù)巡查工作需要，組建若干巡查組，每組設(shè)組長一名，成員若干。巡查組組長由醫(yī)院具有豐富管理經(jīng)驗(yàn)和較高業(yè)務(wù)水平的人員擔(dān)任，成員從醫(yī)院各職能部門、臨床科室等抽調(diào)。巡查組主要職責(zé)為：1.按照巡查工作計(jì)劃和方案，對(duì)被巡查部門進(jìn)行實(shí)地巡查。2.通過查閱資料、訪談、問卷調(diào)查、現(xiàn)場查看等方式，收集相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)存在的問題。3.對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，形成巡查工作底稿。4.配合巡查工作辦公室做好巡查結(jié)果的分析、整改跟蹤等工作。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：檢查首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)安全核查制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等是否嚴(yán)格落實(shí)。2.診療規(guī)范遵循情況：查看醫(yī)務(wù)人員是否按照疾病診療指南、臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展診療活動(dòng)，有無過度醫(yī)療、不合理檢查、不合理用藥等問題。3.醫(yī)療安全管理：檢查醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施是否到位，如醫(yī)療糾紛處理機(jī)制、醫(yī)療不良事件報(bào)告與處理制度、患者安全管理制度等的執(zhí)行情況；重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、輸血科等重點(diǎn)科室的醫(yī)療安全管理。4.護(hù)理質(zhì)量：評(píng)估護(hù)理人員配置是否合理，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，護(hù)理文書書寫是否規(guī)范，基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理措施是否落實(shí)等。（二）醫(yī)院管理1.行政管理：檢查醫(yī)院行政職能部門工作效率和服務(wù)質(zhì)量，是否存在推諉扯皮、辦事拖沓等現(xiàn)象；各項(xiàng)行政管理制度是否健全，執(zhí)行是否有效。2.財(cái)務(wù)管理：審查醫(yī)院財(cái)務(wù)收支情況，是否嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)紀(jì)律，有無違規(guī)收費(fèi)、私設(shè)小金庫、財(cái)務(wù)賬目混亂等問題；財(cái)務(wù)預(yù)算編制與執(zhí)行情況，資金使用效益等。3.人力資源管理：查看醫(yī)院人員招聘、培訓(xùn)、考核、晉升等人力資源管理制度是否完善，執(zhí)行是否規(guī)范；人員崗位設(shè)置是否合理，人員資質(zhì)是否符合要求。4.后勤管理：檢查后勤保障部門對(duì)醫(yī)院水、電、氣、物資供應(yīng)等的保障情況，是否滿足臨床工作需要；后勤設(shè)備設(shè)施維護(hù)管理情況，環(huán)境衛(wèi)生管理情況等。（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1.依法執(zhí)業(yè)：檢查醫(yī)務(wù)人員是否依法取得執(zhí)業(yè)資格，是否在注冊地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，有無超范圍執(zhí)業(yè)、非法行醫(yī)等行為。2.服務(wù)態(tài)度：了解患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的滿意度，有無服務(wù)態(tài)度惡劣、生冷硬頂、收受紅包、回扣等損害患者利益的行為。3.廉潔自律：查看醫(yī)院廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制是否健全，醫(yī)務(wù)人員廉潔自律情況，有無違反廉潔紀(jì)律的行為。四、巡查方式與程序（一）巡查方式1.定期巡查：每年制定巡查計(jì)劃，明確巡查對(duì)象、內(nèi)容、時(shí)間安排等，按照計(jì)劃定期對(duì)各部門進(jìn)行巡查。2.專項(xiàng)巡查：針對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)工作、突出問題或群眾反映強(qiáng)烈的問題開展專項(xiàng)巡查，如醫(yī)保基金使用專項(xiàng)巡查、醫(yī)療安全專項(xiàng)巡查等。3.隨機(jī)抽查：在日常工作中，不定期對(duì)醫(yī)院各部門進(jìn)行隨機(jī)抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，督促整改。4.查閱資料：查閱被巡查部門的文件、檔案、記錄、報(bào)表等資料，了解工作開展情況和制度執(zhí)行情況。5.現(xiàn)場查看：實(shí)地查看被巡查部門的工作場所、設(shè)備設(shè)施、物資管理等情況，檢查實(shí)際工作狀態(tài)。6.人員訪談：與被巡查部門的工作人員、患者及家屬等進(jìn)行訪談，了解真實(shí)情況和意見建議。7.問卷調(diào)查：設(shè)計(jì)相關(guān)調(diào)查問卷，廣泛征求患者、職工對(duì)醫(yī)院工作的意見和建議，作為巡查工作的參考依據(jù)。（二）巡查程序1.準(zhǔn)備階段巡查工作辦公室制定巡查工作計(jì)劃和方案，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排等，并報(bào)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。組建巡查組，對(duì)巡查組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡查工作流程、方法和要求。提前向被巡查部門發(fā)出巡查通知，告知巡查時(shí)間、內(nèi)容、方式等，要求被巡查部門做好準(zhǔn)備工作。2.實(shí)施階段巡查組進(jìn)駐被巡查部門，召開見面會(huì)，介紹巡查目的、內(nèi)容、程序和要求，聽取被巡查部門工作匯報(bào)。按照巡查內(nèi)容和方式，通過查閱資料、現(xiàn)場查看、人員訪談、問卷調(diào)查等方法，全面收集信息，發(fā)現(xiàn)問題，并詳細(xì)記錄形成巡查工作底稿。巡查過程中，巡查組可根據(jù)實(shí)際情況，適時(shí)調(diào)整巡查方式和重點(diǎn)，確保巡查工作深入有效。3.報(bào)告階段巡查結(jié)束后，巡查組對(duì)巡查工作底稿進(jìn)行整理、分析，撰寫巡查工作報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等。巡查工作報(bào)告經(jīng)巡查組組長審核簽字后，提交巡查工作辦公室。4.反饋階段巡查工作辦公室對(duì)巡查工作報(bào)告進(jìn)行審核，報(bào)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審定后，向被巡查部門反饋巡查結(jié)果。反饋采取會(huì)議形式進(jìn)行，由巡查領(lǐng)導(dǎo)小組或巡查工作辦公室負(fù)責(zé)人向被巡查部門領(lǐng)導(dǎo)班子及相關(guān)人員通報(bào)巡查情況，提出整改要求。5.整改階段被巡查部門收到巡查反饋意見后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)制定整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限，并將整改方案報(bào)巡查工作辦公室備案。被巡查部門按照整改方案認(rèn)真組織整改，定期向巡查工作辦公室報(bào)告整改情況。巡查工作辦公室對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作落實(shí)到位。6.復(fù)查階段整改期限屆滿后，巡查工作辦公室組織對(duì)被巡查部門的整改情況進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查方式與巡查方式相同。對(duì)整改不到位的部門，責(zé)令繼續(xù)整改，并視情節(jié)輕重追究相關(guān)人員責(zé)任。五、巡查結(jié)果運(yùn)用（一）與績效考核掛鉤將巡查結(jié)果納入醫(yī)院績效考核體系，對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)問題較多、整改不力的部門和個(gè)人，在績效考核中予以扣分，影響其績效獎(jiǎng)金發(fā)放和評(píng)先評(píng)優(yōu)。（二）作為干部任用和晉升的參考在干部選拔任用、職稱晉升等工作中，充分考慮巡查結(jié)果。對(duì)在巡查中表現(xiàn)優(yōu)秀、工作成績突出的干部，在同等條件下優(yōu)先任用和晉升；對(duì)存在嚴(yán)重問題、不符合崗位要求的人員，取消其任用和晉升資格。（三）促進(jìn)制度完善和工作改進(jìn)針對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)修訂和完善相關(guān)制度和工作流程，堵塞管理漏洞，防止類似問題再次發(fā)生，推動(dòng)醫(yī)院整體工作持續(xù)改進(jìn)。六、巡查紀(jì)律與監(jiān)督（一）巡查紀(jì)律1.巡查組成員要嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，保守巡查工作秘密，不得泄露巡查中獲取的信息。2.巡查組成員要堅(jiān)持原則，客觀公正，不得接受被巡查部門的禮品、宴請等，不得利用巡查工作謀取私利。3.巡查組成員要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格按照巡查程序和要求開展工作，確保巡查工作質(zhì)量。（二）監(jiān)督機(jī)