PAGE醫(yī)療保障服務(wù)規(guī)范制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療保障制度的公平、公正、公開實(shí)施，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本規(guī)范制度適用于本公司/組織提供醫(yī)療保障服務(wù)的所有部門、崗位及工作人員，包括但不限于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等相關(guān)服務(wù)主體。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療保障政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療保障服務(wù)活動(dòng)合法、合規(guī)進(jìn)行。2.公平公正原則：對(duì)待所有參保人員一視同仁，提供公平、公正的醫(yī)療保障服務(wù)，不歧視、不偏袒任何一方。3.優(yōu)質(zhì)高效原則：以參保人員需求為導(dǎo)向，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。4.誠實(shí)守信原則：服務(wù)過程中誠實(shí)守信，如實(shí)告知參保人員相關(guān)政策、信息，不隱瞞、不欺詐。二、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)1.參保登記與變更負(fù)責(zé)受理參保單位和參保人員的參保登記申請(qǐng)，審核相關(guān)資料，確保信息準(zhǔn)確無誤。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成參保登記手續(xù)，并及時(shí)將參保信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)。對(duì)于參保人員信息變更，如姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、參保類別等，應(yīng)要求參保人員提供有效證明材料，經(jīng)審核后及時(shí)辦理變更手續(xù)，并同步更新醫(yī)保系統(tǒng)信息。2.醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷設(shè)立專門的報(bào)銷窗口，明確報(bào)銷流程和所需材料，向參保人員一次性告知清楚。對(duì)參保人員提交的報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行嚴(yán)格審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性，以及是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍和規(guī)定。對(duì)于審核通過的報(bào)銷申請(qǐng)，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成報(bào)銷支付；對(duì)于審核不通過的，應(yīng)向參保人員說明原因。建立報(bào)銷檔案管理制度，妥善保存報(bào)銷憑證、審核記錄等相關(guān)資料，以備查詢和審計(jì)。3.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按照國家和地方規(guī)定的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)流程，為參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。接收并審核轉(zhuǎn)出地醫(yī)保部門提供的參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移信息，及時(shí)為其辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)，確保醫(yī)保待遇連續(xù)享受。協(xié)助參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)，提供相關(guān)證明材料，與轉(zhuǎn)出地醫(yī)保部門做好溝通協(xié)調(diào)工作，確保醫(yī)保關(guān)系順利轉(zhuǎn)出。4.信息查詢與咨詢服務(wù)建立完善的醫(yī)保信息查詢系統(tǒng)，為參保人員提供便捷的醫(yī)保賬戶信息、繳費(fèi)記錄、報(bào)銷明細(xì)等查詢服務(wù)。同時(shí)，通過網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、服務(wù)熱線等多種渠道向參保人員公開醫(yī)保政策、辦事流程、服務(wù)指南等信息。設(shè)立專門的咨詢服務(wù)熱線，安排專業(yè)的工作人員接聽解答參保人員關(guān)于醫(yī)保政策、待遇、業(yè)務(wù)辦理等方面的疑問。對(duì)于復(fù)雜問題，應(yīng)做好記錄，并及時(shí)反饋處理結(jié)果。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)1.醫(yī)療服務(wù)提供嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和診療指南，為參保人員提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，避免過度醫(yī)療和不合理檢查、治療行為。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力，確保在醫(yī)療服務(wù)過程中準(zhǔn)確把握醫(yī)保報(bào)銷范圍和規(guī)定，合理使用醫(yī)?；?。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。準(zhǔn)確上傳參保人員的就醫(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。對(duì)醫(yī)保結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，如數(shù)據(jù)不符、費(fèi)用爭(zhēng)議等，應(yīng)積極與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)解決問題，保證醫(yī)保結(jié)算工作順利進(jìn)行。3.醫(yī)保政策宣傳與執(zhí)行在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)、擺放宣傳資料，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕掛床住院、分解住院、冒名頂替等違規(guī)行為。對(duì)醫(yī)保部門開展的醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，應(yīng)積極配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（三）定點(diǎn)零售藥店服務(wù)1.藥品銷售服務(wù)確保所售藥品質(zhì)量合格，嚴(yán)格按照藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范進(jìn)行藥品采購、儲(chǔ)存、銷售等環(huán)節(jié)的管理。為參保人員提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)合理用藥，解答用藥疑問。在銷售藥品時(shí)，應(yīng)主動(dòng)告知參保人員醫(yī)保報(bào)銷政策和相關(guān)規(guī)定，提醒其注意醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算配備必要的醫(yī)保結(jié)算設(shè)備，按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算流程和要求，為參保人員提供便捷的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。準(zhǔn)確記錄參保人員的購藥信息和費(fèi)用明細(xì)，及時(shí)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算規(guī)定，確保醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的安全使用。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，不得違規(guī)套取醫(yī)?；?。3.醫(yī)保政策宣傳在藥店顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)，向參保人員宣傳醫(yī)保個(gè)人賬戶使用政策、醫(yī)保藥品目錄等內(nèi)容。積極配合醫(yī)保部門開展的醫(yī)保宣傳活動(dòng)，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。三、服務(wù)流程與規(guī)范（一）參保登記流程1.參保單位或參保人員向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交參保登記申請(qǐng)材料，包括營業(yè)執(zhí)照副本、組織機(jī)構(gòu)代碼證、法定代表人身份證明、參保人員身份證復(fù)印件、照片等相關(guān)資料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，檢查材料是否齊全、真實(shí)有效。對(duì)于材料不齊全的，一次性告知參保單位或參保人員需要補(bǔ)充的材料。3.初審?fù)ㄟ^后，工作人員將申請(qǐng)信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，并進(jìn)行復(fù)審。復(fù)審主要核實(shí)參保單位或參保人員的基本信息、參保類別等是否準(zhǔn)確無誤。4.復(fù)審?fù)ㄟ^后，為參保單位或參保人員辦理參保登記手續(xù)，發(fā)放醫(yī)保參保憑證，并將參保信息反饋給相關(guān)部門。（二）醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷流程1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥后，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店的要求支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并取得醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等報(bào)銷憑證。2.參保人員將報(bào)銷憑證及相關(guān)材料（如身份證、醫(yī)保卡等）提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷窗口。3.報(bào)銷窗口工作人員對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行初審，審核材料的完整性、真實(shí)性和有效性。對(duì)于不符合要求的材料，告知參保人員需要補(bǔ)充或更正的內(nèi)容。4.初審?fù)ㄟ^后，工作人員將報(bào)銷信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，提交審核。審核人員按照醫(yī)保報(bào)銷政策和規(guī)定，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理性、合規(guī)性進(jìn)行審核。5.審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的報(bào)銷比例和方式，計(jì)算報(bào)銷金額，并進(jìn)行報(bào)銷支付。支付方式可采用銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等多種形式，具體按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定執(zhí)行。6.對(duì)于審核不通過的報(bào)銷申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人員出具審核結(jié)果通知書，說明審核不通過的原因。參保人員如有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)復(fù)查。（三）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)流程（一）轉(zhuǎn)入流程1.參保人員向轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入申請(qǐng)，并提交轉(zhuǎn)出地醫(yī)保部門出具的《參保憑證》《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》等相關(guān)材料。2.轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，審核材料是否齊全、有效。初審?fù)ㄟ^后，將申請(qǐng)信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，并與轉(zhuǎn)出地醫(yī)保部門進(jìn)行信息核對(duì)。3.在確認(rèn)參保人員醫(yī)保關(guān)系信息準(zhǔn)確無誤后，轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)，更新醫(yī)保系統(tǒng)中的參保信息，并告知參保人員醫(yī)保待遇享受的相關(guān)事宜。（二）轉(zhuǎn)出流程1.參保人員向轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出申請(qǐng)，并填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表》。2.轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，核實(shí)參保人員的身份信息和醫(yī)保參保狀態(tài)。審核通過后，生成《參保憑證》和《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》。3.轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保人員的醫(yī)保關(guān)系信息及相關(guān)材料發(fā)送至轉(zhuǎn)入地醫(yī)保部門，并告知參保人員及時(shí)到轉(zhuǎn)入地辦理醫(yī)保關(guān)系接續(xù)手續(xù)。四、服務(wù)監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，明確各部門、各崗位在醫(yī)療保障服務(wù)過程中的職責(zé)和權(quán)限，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)行為的全程監(jiān)督。2.設(shè)立專門的監(jiān)督崗位或監(jiān)督小組，定期對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)等進(jìn)行檢查和抽查。重點(diǎn)檢查服務(wù)流程是否規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)、醫(yī)保政策執(zhí)行是否到位等情況。3.加強(qiáng)對(duì)服務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高其法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，自覺遵守服務(wù)規(guī)范制度。同時(shí)，建立服務(wù)人員誠信檔案，記錄其服務(wù)表現(xiàn)和違規(guī)行為，作為考核和獎(jiǎng)懲的依據(jù)。（二）外部監(jiān)督與投訴處理1.積極配合醫(yī)保行政部門、衛(wèi)生健康部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供有關(guān)資料和信息，對(duì)提出的問題及時(shí)整改落實(shí)。2.設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，如服務(wù)熱線、郵箱、意見箱等，接受參保人員和社會(huì)各界的投訴舉報(bào)。對(duì)收到的投訴舉報(bào)信息進(jìn)行及時(shí)登記、調(diào)查核實(shí)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。3.對(duì)于投訴舉報(bào)反映的問題，如經(jīng)查實(shí)存在違規(guī)行為的，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。同時(shí)，針對(duì)問題進(jìn)行分析總結(jié)，采取有效措施加以改進(jìn)，避免類似問題再次發(fā)生。（三）服務(wù)考核評(píng)價(jià)體系1.制定詳細(xì)的服務(wù)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、參保人員滿意度等方面的指標(biāo)。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等服務(wù)主體進(jìn)行定期考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)方式可采用日常檢查、定期抽查、參保人員滿意度調(diào)查、數(shù)據(jù)分析等多種形式相結(jié)合。根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的服務(wù)主體進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的服務(wù)主體進(jìn)行督促整改，對(duì)違規(guī)行為嚴(yán)重的服務(wù)主體采取暫停服務(wù)、解除協(xié)議等處罰措施。3.建立服務(wù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保定點(diǎn)資格掛鉤的機(jī)制。對(duì)于考核評(píng)價(jià)結(jié)果不達(dá)標(biāo)的服務(wù)主體，適當(dāng)扣減醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算金額或暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格，促使其不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平。五、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃與內(nèi)容1.制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織開展醫(yī)療保障服務(wù)相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)。培訓(xùn)對(duì)象包括本公司/組織內(nèi)部的工作人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)人員等。2.培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)規(guī)范制度、業(yè)務(wù)操作流程、溝通技巧等方面。通過邀請(qǐng)專家授課、內(nèi)部培訓(xùn)交流、案例分析等多種形式，提高培訓(xùn)效果。3.加強(qiáng)對(duì)新入職人員的崗前培訓(xùn)，使其盡快熟悉醫(yī)保服務(wù)工作內(nèi)容和流程，掌握基本的服務(wù)技能和政策要求。同時(shí)，針對(duì)不同崗位特點(diǎn)，開展有針對(duì)性的專項(xiàng)培訓(xùn)，提升工作人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。（二）宣傳工作方案1.制定醫(yī)保政策宣傳工作方案，通過多種渠道廣泛宣傳醫(yī)療保障政策、服務(wù)規(guī)范制度等內(nèi)容。宣傳渠道包括但不限于政府網(wǎng)站；微信公眾號(hào)、微博等新媒體平臺(tái)；社區(qū)宣傳活動(dòng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店宣傳等線下渠道。2.制作通俗易懂、形式多樣的宣傳資料，如宣傳手冊(cè)、海