PAGE開處方不規(guī)范建立制度關(guān)于開處方不規(guī)范問題的制度建設(shè)一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范處方開具行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事處方開具工作的醫(yī)師。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)處方管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.安全有效原則：確保處方開具的藥品使用安全、有效，符合臨床診療規(guī)范。3.科學(xué)合理原則：依據(jù)患者病情、診斷等因素，科學(xué)合理選用藥物，避免過度用藥、濫用藥物。4.規(guī)范準(zhǔn)確原則：處方內(nèi)容填寫規(guī)范、準(zhǔn)確，字跡清晰，避免差錯。二、處方開具規(guī)范要求（一）處方前記1.醫(yī)師必須認(rèn)真填寫患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、聯(lián)系方式等基本信息。確保信息準(zhǔn)確無誤，以便于醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性及患者隨訪等工作。2.就診科室、就診日期等信息應(yīng)如實填寫，不得遺漏或錯誤填寫。（二）處方正文1.診斷：醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確書寫患者的診斷，診斷應(yīng)明確、具體，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于復(fù)雜病情或多系統(tǒng)疾病，應(yīng)詳細(xì)列出主要診斷及相關(guān)伴隨診斷。2.藥品名稱：藥品名稱應(yīng)使用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師不得使用藥品商品名開具處方，確因特殊情況需要使用商品名時，應(yīng)在通用名后用括號注明商品名。3.劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量：劑型應(yīng)準(zhǔn)確填寫，如片劑、膠囊劑、注射劑等。規(guī)格應(yīng)明確藥品的劑量、含量等，如5mg、0.25g等。數(shù)量應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，注明具體數(shù)量單位，如片、支、瓶等。用法用量應(yīng)根據(jù)藥品說明書、臨床診療指南及患者具體情況合理開具，明確給藥途徑（口服、靜脈注射、肌肉注射等）、用藥次數(shù)（每日幾次、每周幾次等）及每次用藥劑量。對于特殊用法用量，如特殊劑型的使用方法、用藥時間間隔等，應(yīng)詳細(xì)注明。（三）處方后記1.醫(yī)師簽名：醫(yī)師應(yīng)在處方上簽署本人全名，并確保字跡清晰可辨。不得使用印章代替簽名。2.審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名：藥師應(yīng)按照規(guī)定對處方進(jìn)行審核、調(diào)配、核對，并在相應(yīng)位置簽名，確保處方調(diào)配準(zhǔn)確無誤。三、處方開具流程（一）患者就診患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，掛號后前往相應(yīng)科室就診，醫(yī)師對患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及必要的輔助檢查，做出準(zhǔn)確診斷。（二）開具處方1.醫(yī)師根據(jù)患者診斷及病情，按照上述處方開具規(guī)范要求，在電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)處方上開具處方。2.對于需要特殊管理的藥品（如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等），醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)及管理制度的要求開具，確保處方的合法性及安全性。（三）處方審核1.藥師在接到醫(yī)師開具的處方后，應(yīng)首先對處方的前記、正文、后記內(nèi)容進(jìn)行形式審核，檢查處方各項信息是否填寫完整、準(zhǔn)確，醫(yī)師簽名是否清晰可辨。2.藥師依據(jù)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南及藥品說明書等，對處方用藥的合理性進(jìn)行審核，包括藥物的選擇、劑型規(guī)格、用法用量、配伍禁忌等方面。對于存在疑問的處方，藥師應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，核實情況。（四）處方調(diào)配1.經(jīng)審核合格的處方，藥師按照處方內(nèi)容進(jìn)行藥品調(diào)配。調(diào)配藥品時，應(yīng)認(rèn)真核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。2.對于同一患者的多張?zhí)幏?，?yīng)集中調(diào)配，避免混淆。調(diào)配過程中，如發(fā)現(xiàn)藥品短缺或質(zhì)量問題，應(yīng)及時與藥房管理人員溝通解決。（五）處方核對與發(fā)藥1.調(diào)配完成后，藥師應(yīng)再次對調(diào)配的藥品進(jìn)行核對，核對內(nèi)容包括處方與調(diào)配藥品的一致性、藥品質(zhì)量等。核對無誤后，在處方上簽字確認(rèn)。2.藥師將調(diào)配好的藥品發(fā)放給患者，并向患者詳細(xì)交代藥品的用法用量、注意事項等。對于特殊藥品或特殊用法的藥品，應(yīng)給予特別說明，確?；颊哒_使用藥品。四、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立處方質(zhì)量管理小組，由醫(yī)療管理部門、藥學(xué)部門及相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)定期對本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方開具情況進(jìn)行檢查、評估和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.定期開展處方點評工作，每月抽取一定數(shù)量的處方進(jìn)行點評。點評內(nèi)容包括處方書寫規(guī)范性、用藥合理性等方面。對于不合理處方，應(yīng)分析原因，提出改進(jìn)措施，并對相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行通報批評。3.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立處方開具情況公示制度，定期公布醫(yī)師的處方合格率、不合理處方比例等信息，激勵醫(yī)師提高處方質(zhì)量。（二）外部監(jiān)督與反饋1.積極配合衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等上級部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。對于上級部門提出的問題和整改要求，應(yīng)及時落實整改，并將整改情況上報。2.關(guān)注患者及社會對處方開具工作的反饋意見，設(shè)立專門的投訴渠道，及時處理患者及社會的投訴和建議。對于涉及處方開具不規(guī)范的投訴，應(yīng)認(rèn)真調(diào)查核實，依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果及時反饋給投訴人。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定1.根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊伍的實際情況及處方管理工作的需要，制定年度處方開具規(guī)范培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)計劃應(yīng)明確培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間及培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋相關(guān)法律法規(guī)、處方管理辦法、臨床診療指南、藥品說明書等方面，注重實用性和針對性。（二）培訓(xùn)實施1.定期組織醫(yī)師參加處方開具規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬處方練習(xí)等多種形式，提高培訓(xùn)效果。2.邀請醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的專家、學(xué)者或資深藥師進(jìn)行授課，確保培訓(xùn)內(nèi)容的專業(yè)性和權(quán)威性。同時，鼓勵本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的業(yè)務(wù)骨干分享經(jīng)驗和案例，促進(jìn)醫(yī)師之間的交流與學(xué)習(xí)。3.對于新入職醫(yī)師，應(yīng)在入職后及時進(jìn)行處方開具規(guī)范專項培訓(xùn)，使其盡快熟悉和掌握相關(guān)要求。（三）教育與考核1.將處方開具規(guī)范納入醫(yī)師繼續(xù)教育內(nèi)容，定期開展相關(guān)知識的教育活動，不斷強(qiáng)化醫(yī)師的規(guī)范意識。2.建立處方開具規(guī)范考核制度，對醫(yī)師進(jìn)行定期考核。考核內(nèi)容包括理論知識和實際操作兩部分，理論知識考核主要考查醫(yī)師對相關(guān)法律法規(guī)、處方管理規(guī)定等的掌握程度；實際操作考核通過抽取醫(yī)師近期開具的處方進(jìn)行評價，考查其處方開具的規(guī)范性和合理性。3.考核結(jié)果與醫(yī)師的績效考核、職稱晉升等掛鉤，對于考核不合格的醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。六、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.處方前記填寫不完整、不準(zhǔn)確，如患者基本信息缺失、就診科室或日期錯誤等。2.處方正文書寫不規(guī)范，包括藥品名稱使用不規(guī)范、劑型規(guī)格填寫錯誤、用法用量不合理、診斷不明確等。3.處方后記簽名不規(guī)范，如醫(yī)師簽名潦草難以辨認(rèn)、藥師未按規(guī)定簽名確認(rèn)等。4.開具超常處方、大處方，即藥品使用超出疾病診療常規(guī)、劑量明顯過大等。5.違反特殊藥品管理規(guī)定開具處方，如麻醉藥品、精神藥品處方開具不符合要求等。（二）處理措施1.對于首次發(fā)現(xiàn)開具不規(guī)范處方的醫(yī)師，給予口頭警告，并要求其立即改正。同時，對該醫(yī)師進(jìn)行一對一的溝通教育，幫助其認(rèn)識問題，提高規(guī)范意識。2.對于多次開具不規(guī)范處方（累計達(dá)到一定次數(shù)）的醫(yī)師，進(jìn)行全院通報批評，并納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點關(guān)注對象。限制其處方權(quán)，如減少其門診處方開具數(shù)量或暫停其住院患者處方開具權(quán)一段時間，要求其參加專項培訓(xùn)并通過考核后恢復(fù)處方權(quán)。3.對于開具嚴(yán)重不合理處方或違反特殊藥品管理規(guī)定開具處方的醫(yī)師，除給予上述處理措施外，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)