PAGE醫(yī)院病史保密制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病史管理，保護(hù)患者隱私，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本病史保密制度規(guī)范。本制度旨在確保醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中妥善保管和使用患者病史信息，防止病史信息泄露，保障患者的隱私權(quán)和醫(yī)療信息安全。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員以及其他涉及患者病史信息收集、整理、存儲(chǔ)、使用和傳遞的相關(guān)人員。同時(shí)，適用于醫(yī)院接收的所有患者病史資料，涵蓋門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療影像資料等各類與患者醫(yī)療相關(guān)的信息。（三）基本原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)民法典》中關(guān)于個(gè)人信息保護(hù)的規(guī)定，以及《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，確保病史保密工作在法律框架內(nèi)進(jìn)行。2.保密性原則對(duì)患者病史信息予以嚴(yán)格保密，采取必要的技術(shù)和管理措施，防止病史信息被非法獲取、泄露、篡改或不當(dāng)使用。3.完整性原則確?；颊卟∈沸畔⒌耐暾贿z漏重要信息，保證病史資料能夠準(zhǔn)確反映患者的病情和診療過程，為醫(yī)療決策提供可靠依據(jù)。4.最小化原則在滿足醫(yī)療工作需要的前提下，盡量減少對(duì)患者病史信息的收集、使用和披露范圍，僅將必要的信息提供給相關(guān)人員用于醫(yī)療服務(wù)目的。5.安全性原則建立健全病史信息安全防護(hù)體系，采用先進(jìn)的信息技術(shù)手段，保障病史信息在存儲(chǔ)、傳輸和使用過程中的安全性，防止信息丟失、損壞或遭受網(wǎng)絡(luò)攻擊。二、病史信息的收集與管理（一）收集要求1.合法合規(guī)醫(yī)護(hù)人員在收集患者病史信息時(shí)，應(yīng)遵循合法、正當(dāng)、必要的原則，明確告知患者收集信息的目的、范圍和方式，并取得患者的明確同意。對(duì)于涉及患者隱私的敏感信息，如個(gè)人隱私、家族遺傳病史等，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行詢問和記錄，確保患者自愿提供且信息真實(shí)可靠。2.準(zhǔn)確完整收集病史信息的過程中，醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真、細(xì)致地詢問患者相關(guān)情況，確保信息準(zhǔn)確無誤。對(duì)于患者表述不清或存在疑問的信息，應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)和補(bǔ)充，避免遺漏重要信息。同時(shí)，要注意病史信息的完整性，包括癥狀表現(xiàn)、診療經(jīng)過、用藥情況、過敏史等各個(gè)方面，為后續(xù)的診斷和治療提供全面的依據(jù)。3.及時(shí)記錄醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在醫(yī)療活動(dòng)過程中及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者病史信息，不得拖延或事后補(bǔ)記。記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和書寫格式，字跡清晰、內(nèi)容完整。門診病歷應(yīng)在就診當(dāng)時(shí)完成書寫，住院病歷應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及時(shí)完成相應(yīng)部分的記錄，確保病史信息的時(shí)效性。（二）存儲(chǔ)管理1.存儲(chǔ)方式醫(yī)院應(yīng)采用安全可靠的存儲(chǔ)方式保存患者病史信息，可根據(jù)實(shí)際情況選擇紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式。對(duì)于電子病歷，應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)中，并進(jìn)行定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理位置，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的自然災(zāi)害、設(shè)備故障等意外情況。2.存儲(chǔ)環(huán)境紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病歷資料的完好無損。電子病歷存儲(chǔ)服務(wù)器應(yīng)放置在安全的機(jī)房?jī)?nèi)，配備完善的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)設(shè)備，如防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。同時(shí)，要對(duì)機(jī)房環(huán)境進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和維護(hù)，保證服務(wù)器的正常運(yùn)行。3.權(quán)限管理嚴(yán)格控制對(duì)病史信息存儲(chǔ)設(shè)備和系統(tǒng)的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和操作患者病史信息。根據(jù)工作人員的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，設(shè)定不同的訪問級(jí)別，如醫(yī)生具有較高的訪問權(quán)限，可以查閱和修改患者的全部病史信息；護(hù)士只能查閱與其護(hù)理工作相關(guān)的部分病史信息等。同時(shí)，要對(duì)訪問操作進(jìn)行詳細(xì)記錄，以便進(jìn)行審計(jì)和追溯。（三）整理與歸檔1.整理規(guī)范醫(yī)護(hù)人員在完成病史記錄后，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的病歷整理規(guī)范對(duì)病史資料進(jìn)行整理。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照順序排列，確保頁(yè)面整齊、無破損；電子病歷應(yīng)按照系統(tǒng)設(shè)定的格式進(jìn)行分類和整理，保證信息的規(guī)范性和一致性。對(duì)于檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料，應(yīng)與病歷主體內(nèi)容進(jìn)行關(guān)聯(lián)整理，便于查閱和使用。2.歸檔流程整理后的病史資料應(yīng)及時(shí)進(jìn)行歸檔，歸檔過程應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的病歷歸檔流程進(jìn)行操作。病歷檔案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)歸檔病歷的完整性和準(zhǔn)確性，對(duì)不符合要求的病歷及時(shí)反饋給相關(guān)科室進(jìn)行補(bǔ)充或修正。歸檔后的病歷應(yīng)按照年份、科室、病歷號(hào)等進(jìn)行分類存放，便于快速查找和調(diào)閱。三、病史信息的使用與共享（一）使用原則1.醫(yī)療目的患者病史信息的使用應(yīng)僅限于醫(yī)療服務(wù)需要，用于患者的診斷、治療、護(hù)理、病情評(píng)估以及醫(yī)療質(zhì)量控制等方面。醫(yī)護(hù)人員在使用病史信息時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，確保信息的使用是為了患者的最佳利益。2.授權(quán)使用除醫(yī)療目的外，未經(jīng)患者書面授權(quán)，嚴(yán)禁任何單位或個(gè)人擅自使用患者病史信息。如因科研、教學(xué)等特殊需要使用患者病史信息，必須按照醫(yī)院規(guī)定的審批程序，經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，并簽署授權(quán)書后方可使用。授權(quán)書應(yīng)明確使用的目的、范圍、期限等內(nèi)容，確?；颊叩闹闄?quán)和選擇權(quán)得到充分保障。（二）內(nèi)部共享1.共享范圍在醫(yī)院內(nèi)部，患者病史信息應(yīng)在相關(guān)科室和人員之間進(jìn)行有限度的共享，以保障醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)同性。共享范圍通常包括患者的主管醫(yī)生、參與會(huì)診的醫(yī)生、護(hù)士、藥師以及其他與患者診療直接相關(guān)的工作人員。各科室之間如需共享病史信息，應(yīng)通過醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)進(jìn)行操作，確保信息傳遞的安全和及時(shí)。2.共享流程當(dāng)需要共享患者病史信息時(shí)，相關(guān)人員應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定填寫信息共享申請(qǐng)單，注明共享的目的、范圍和接收科室（人員）等信息，提交至醫(yī)院信息管理部門進(jìn)行審核。信息管理部門審核通過后，將按照申請(qǐng)單的要求進(jìn)行信息共享操作，并記錄共享的時(shí)間、內(nèi)容和接收人員等信息。同時(shí)，要對(duì)共享信息的使用情況進(jìn)行跟蹤和監(jiān)督，確保信息得到合理使用。（三）外部共享1.共享?xiàng)l件醫(yī)院向外部單位或個(gè)人共享患者病史信息，必須符合法律法規(guī)的規(guī)定，并取得患者的明確書面授權(quán)。在共享前，應(yīng)與接收方簽訂保密協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，要求接收方采取必要的保密措施，確保病史信息不被泄露。2.共享審批醫(yī)院向外部共享患者病史信息，應(yīng)按照嚴(yán)格的審批程序進(jìn)行。申請(qǐng)部門應(yīng)詳細(xì)說明共享信息的必要性、共享對(duì)象、共享內(nèi)容、共享期限等情況，提交至醫(yī)院醫(yī)療管理部門、法律事務(wù)部門等相關(guān)部門進(jìn)行聯(lián)合審核。審核通過后，報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批。審批通過后方可進(jìn)行信息共享操作，并將審批結(jié)果和共享情況記錄在案。四、病史信息的保密措施（一）人員培訓(xùn)1.定期培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織全體工作人員參加病史保密知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、保密制度、職業(yè)道德等方面。培訓(xùn)頻率至少每年一次，并根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)增加培訓(xùn)次數(shù)。通過培訓(xùn)，提高工作人員的保密意識(shí)和法律素養(yǎng)，使其充分認(rèn)識(shí)到病史保密工作的重要性。2.新員工入職培訓(xùn)對(duì)于新入職的工作人員，應(yīng)在入職培訓(xùn)中專門安排病史保密相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，使其在入職之初就了解醫(yī)院的病史保密制度和要求。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院病史保密制度的詳細(xì)解讀、信息安全操作規(guī)范、典型案例分析等，確保新員工能夠掌握基本的保密知識(shí)和技能。（二）技術(shù)防護(hù)1.信息系統(tǒng)安全醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采用先進(jìn)的加密技術(shù)對(duì)患者病史信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)和傳輸，防止信息在網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中被竊取或篡改。同時(shí)，要定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)，及時(shí)更新系統(tǒng)安全補(bǔ)丁，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵。2.訪問控制建立完善的訪問控制系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)的訪問進(jìn)行嚴(yán)格權(quán)限管理。通過身份認(rèn)證、授權(quán)訪問等技術(shù)手段，確保只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問患者病史信息。同時(shí)，要對(duì)系統(tǒng)訪問操作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和審計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常訪問行為及時(shí)進(jìn)行預(yù)警和處理。（三）物理安全1.病歷檔案室安全病歷檔案室應(yīng)設(shè)置門禁系統(tǒng)，限制無關(guān)人員進(jìn)入。檔案室門窗應(yīng)具備良好的防盜性能，并安裝監(jiān)控設(shè)備，對(duì)檔案室的出入情況和內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。同時(shí)，要配備防火、防潮、防蟲等設(shè)施，確保病歷資料的安全存放。2.辦公區(qū)域安全在醫(yī)院各科室辦公區(qū)域，應(yīng)妥善保管患者病史資料，避免在非工作時(shí)間或無人值守情況下隨意放置。對(duì)于涉及患者隱私的紙質(zhì)病歷，應(yīng)存放在專門的文件柜中，并做好標(biāo)識(shí)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)辦公區(qū)域的安全管理，防止外來人員未經(jīng)授權(quán)獲取病史信息。（四）監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)建立健全病史保密工作內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)各科室病史保密制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。檢查內(nèi)容包括病史信息的收集、存儲(chǔ)、使用、共享等環(huán)節(jié)的合規(guī)性，工作人員的保密意識(shí)和操作規(guī)范等方面。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)督促相關(guān)科室進(jìn)行整改，并跟蹤整改情況。2.投訴處理設(shè)立專門的病史保密投訴渠道，接受患者及社會(huì)公眾對(duì)病史信息泄露等問題的投訴和舉報(bào)。對(duì)于投訴舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如情況屬實(shí)，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人，并采取措施防止類似問題再次發(fā)生。同時(shí)，要將投訴處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人，維護(hù)患者及公眾的合法權(quán)益。五、違反病史保密制度的處理（一）違規(guī)行為界定1.信息泄露未經(jīng)授權(quán)將患者病史信息透露給無關(guān)人員，包括醫(yī)院內(nèi)部人員和外部人員，導(dǎo)致病史信息被他人知曉或傳播。2.不當(dāng)使用超出醫(yī)療服務(wù)目的或未經(jīng)患者授權(quán)，擅自使用患者病史信息用于其他非醫(yī)療用途，如商業(yè)利益、個(gè)人私利等。3.管理不善因工作人員疏忽或管理漏洞，導(dǎo)致患者病史信息存儲(chǔ)設(shè)備丟失、損壞，或信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障，造成病史信息泄露、丟失或無法正常使用。（二）處理措施1.批評(píng)教育對(duì)于初次違反病史保密制度且情節(jié)較輕的工作人員，給予批評(píng)教育，責(zé)令其寫出書面檢討，明確認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤行為，并承諾今后嚴(yán)格遵守保密制度。2.警告處分對(duì)于違反病史保密制度情節(jié)較重，但尚未造成嚴(yán)重后果的工作人員，給予警告處分。在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，扣發(fā)一定期限的績(jī)效獎(jiǎng)金，并要求其參加相關(guān)的保密培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)保密意識(shí)。3.辭退或解除勞動(dòng)合同對(duì)于嚴(yán)重違反病史保密制度且造成惡劣影響或重大損失的工作人員，醫(yī)院將視情節(jié)輕重，給予辭退或解除勞動(dòng)合同的處理。同時(shí)，依法追究其法律責(zé)任，如因信息泄露導(dǎo)致患者權(quán)益受損，醫(yī)院將積極配合患者通過法律途徑維護(hù)其合法權(quán)益，并要求違規(guī)人員承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（三）責(zé)任追究1.直接責(zé)任人員對(duì)于直接實(shí)施違反病史保密制度行為的工作人員，承擔(dān)直接責(zé)任，按照上述處理措施進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.相關(guān)管理人員對(duì)于因管理不善導(dǎo)致病史保密制度執(zhí)行不力的科室負(fù)責(zé)人或管理人員，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的行政處分，如警告、記過、撤職等。同時(shí)，