PAGE看守所門診登記制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強看守所門診管理，規(guī)范門診登記工作，確保醫(yī)療信息準確、完整、可追溯，保障在押人員的醫(yī)療權益，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于看守所內所有門診醫(yī)療活動的登記工作，包括但不限于疾病診斷、治療記錄、藥品使用、檢查檢驗等相關信息的登記。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關標準和規(guī)范，確保門診登記工作合法合規(guī)。2.準確完整原則：登記信息應真實、準確、完整，能夠客觀反映在押人員的病情及診療過程，為后續(xù)醫(yī)療決策提供可靠依據。3.及時高效原則：門診登記工作應在醫(yī)療活動發(fā)生的同時或盡快完成，保證信息的及時性，不影響對在押人員的救治。4.保密安全原則：保護在押人員的個人隱私和醫(yī)療信息安全，防止信息泄露。二、門診登記內容及要求（一）基本信息登記1.在押人員信息：詳細記錄在押人員的姓名、性別、年齡、身份證號碼、入所時間、羈押號等基本身份信息，確保信息與入所登記一致。2.就診信息：記錄就診日期、就診科室、負責醫(yī)生姓名等。（二）病情記錄1.癥狀描述：準確記錄在押人員就診時所陳述的癥狀，包括癥狀出現(xiàn)的時間、部位、性質、程度、緩解因素等，盡量使用在押人員的原話或客觀描述。2.既往病史：詢問并記錄在押人員既往患有的疾病史，包括疾病名稱、診斷時間、治療情況等，對于慢性疾病應記錄病情發(fā)展及用藥情況。3.現(xiàn)病史：詳細描述本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括發(fā)病誘因、起病緩急、主要癥狀的變化、伴隨癥狀等。（三）體格檢查記錄1.生命體征：記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數據，測量結果應準確、規(guī)范，并注明測量時間。2.體格檢查：按照系統(tǒng)順序記錄各部位的檢查結果，如頭、眼、耳、鼻、喉、胸部、腹部、四肢等，重點記錄陽性體征及異常發(fā)現(xiàn)。對于檢查過程中的特殊情況或需要進一步說明的問題，應詳細描述。（四）診斷記錄1.初步診斷：醫(yī)生根據病史、體格檢查及相關輔助檢查結果，做出初步診斷，診斷應明確、規(guī)范，盡量使用醫(yī)學專業(yè)術語，并注明診斷依據。2.修正診斷：在診療過程中，如診斷發(fā)生變化，應及時記錄修正診斷的時間、原因及內容，同時在原診斷記錄旁注明修正情況。（五）治療記錄1.治療方案：詳細記錄針對在押人員病情制定的治療方案，包括藥物治療、手術治療、物理治療等，注明治療藥物的名稱、劑量、用法、療程，手術治療應記錄手術名稱、手術時間、手術醫(yī)生等信息。2.治療效果：定期記錄治療效果，如癥狀緩解情況、體征變化、實驗室檢查指標改善情況等，對于治療效果不佳或出現(xiàn)不良反應的情況，應詳細分析原因并記錄處理措施。（六）藥品使用記錄1.藥品名稱：準確記錄所使用藥品的通用名稱、商品名稱。2.規(guī)格劑量：注明藥品的規(guī)格、劑型及使用劑量。3.用法用量：詳細記錄藥品的給藥途徑、用藥時間、用藥頻次等。4.用藥原因：說明使用該藥品的治療目的及依據。5.不良反應：記錄用藥過程中出現(xiàn)的不良反應情況及處理措施。（七）檢查檢驗記錄1.檢查檢驗項目：記錄所進行的各項檢查檢驗項目，如實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等）、影像學檢查（X光、CT、B超等）、功能檢查（心電圖、腦電圖等）。2.檢查檢驗結果：準確記錄各項檢查檢驗的結果，對于異常結果應進行標注，并注明是否需要進一步復查或會診。3.檢查檢驗報告編號：記錄檢查檢驗報告的編號，以便查詢和核對原始報告。三、門診登記流程（一）就診掛號1.在押人員由管教民警帶領到門診掛號處，掛號人員根據在押人員信息進行掛號，確定就診科室和醫(yī)生，并發(fā)放就診序號。2.掛號信息應及時錄入門診登記系統(tǒng)，包括就診日期、科室、醫(yī)生、在押人員基本信息等。（二）候診在押人員在候診區(qū)等待就診，候診期間如有病情變化或突發(fā)不適，應及時告知現(xiàn)場值班民警或醫(yī)護人員。（三）就診1.醫(yī)生接診時，首先核對在押人員身份信息，然后詢問病史、進行體格檢查等，根據診斷需要開具相關檢查檢驗申請單。2.醫(yī)生應在門診病歷上詳細記錄病情、診斷及治療方案等信息，書寫應規(guī)范、清晰、準確，不得隨意涂改。如需修改，應在修改處簽名并注明修改時間。（四）檢查檢驗1.在押人員持檢查檢驗申請單到相應科室或檢查檢驗部門進行檢查檢驗，檢查檢驗人員按照操作規(guī)程進行檢查檢驗，并及時記錄結果。2.檢查檢驗結果應及時反饋給接診醫(yī)生，醫(yī)生根據結果調整治療方案，并在門診登記系統(tǒng)中更新相關信息。（五）治療1.醫(yī)生根據診斷和治療方案，開具藥品處方或治療醫(yī)囑，藥房或治療科室按照醫(yī)囑進行發(fā)藥、治療操作。2.藥房發(fā)藥時，應核對藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法等信息，并向在押人員或管教民警說明用藥注意事項。治療科室在進行治療操作后，應記錄治療過程及效果。（六）復診1.如需復診，在押人員應按照預約時間前來就診，醫(yī)生再次詳細詢問病情變化，進行必要的檢查檢驗，評估治療效果，調整治療方案。2.復診信息應完整記錄在門診病歷及登記系統(tǒng)中，與初診信息形成連貫的診療記錄。（七）離院（所）1.在押人員完成診療后，醫(yī)生根據病情決定是否需要留院觀察或出院（所）。如需留院觀察，應安排專人負責護理，并記錄觀察期間的病情變化。2.確定出院（所）的在押人員，醫(yī)生應出具出院小結，總結診療過程、治療效果、出院后注意事項等，并將相關信息錄入門診登記系統(tǒng)。四、門診登記人員職責（一）醫(yī)生職責1.負責在押人員的門診診療工作，按照規(guī)范要求詳細、準確地記錄病情、診斷、治療方案等信息。2.認真審核檢查檢驗結果，根據結果及時調整治療方案，并在門診登記系統(tǒng)中更新相關信息。3.對疑難病癥及時組織會診，與會診醫(yī)生共同制定診療方案，并記錄會診意見。4.向在押人員及管教民警做好健康教育和病情解釋工作，告知治療注意事項。（二）護士職責1.協(xié)助醫(yī)生進行診療工作，負責在押人員的護理操作，并記錄護理過程及觀察到的病情變化。2.執(zhí)行醫(yī)囑，準確發(fā)放藥品，核對藥品信息及用藥方法，觀察用藥反應，及時向醫(yī)生報告。3.負責門診治療室、處置室等區(qū)域的清潔、消毒及物品管理工作，確保醫(yī)療環(huán)境安全、整潔。（三）掛號人員職責1.負責在押人員的門診掛號工作，準確錄入掛號信息，確保信息完整、準確。2.維護掛號秩序，引導在押人員有序候診，解答在押人員及家屬關于掛號的疑問。（四）檢查檢驗人員職責1.按照操作規(guī)程進行各項檢查檢驗工作，確保檢查檢驗結果準確可靠。2.及時記錄檢查檢驗結果，并將結果反饋給接診醫(yī)生，同時做好檢查檢驗報告的發(fā)放與管理工作。（五）藥房人員職責1.負責藥品的調配、發(fā)放工作，嚴格核對藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法等信息，確保用藥安全。2.向在押人員或管教民警說明藥品的使用方法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應。3.做好藥品的庫存管理工作，定期盤點，確保藥品數量準確、質量合格。五、門診登記信息管理（一）信息錄入1.門診登記人員應使用統(tǒng)一的門診登記系統(tǒng)進行信息錄入，確保信息的規(guī)范性和一致性。2.錄入信息應及時、準確，避免漏錄、錯錄現(xiàn)象發(fā)生。對于紙質病歷上的信息，應在規(guī)定時間內準確錄入系統(tǒng)。（二）信息審核1.設立信息審核崗位，定期對門診登記信息進行審核，重點審核信息的完整性、準確性、邏輯性等。2.發(fā)現(xiàn)問題及時通知相關登記人員進行修改，確保信息質量。審核人員應在審核后的信息上簽名并注明審核日期。（三）信息存儲1.門診登記信息應進行電子存儲，存儲介質應安全可靠，定期進行備份，防止數據丟失。2.建立數據存儲管理制度，明確數據存儲的位置、方式、期限等要求，確保數據可長期查詢和追溯。（四）信息查詢與使用1.授權相關人員按照規(guī)定權限查詢門診登記信息，查詢目的應明確、合理，僅限于醫(yī)療診斷、治療、護理等工作需要。2.嚴格限制信息的外傳，確因工作需要對外提供信息的，應按照相關規(guī)定進行審批，并做好登記備案。（五）信息保密1.門診登記人員應嚴格遵守保密制度，保護在押人員的個人隱私和醫(yī)療信息安全。2.禁止無關人員access門診登記信息系統(tǒng)，嚴禁在非工作場所談論、傳播在押人員的醫(yī)療信息。六、門診登記質量控制（一）定期檢查1.看守所應定期組織對門診登記工作進行檢查，檢查內容包括登記信息的完整性、準確性、規(guī)范性等。2.檢查方式可采用隨機抽查、定期普查等，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，并跟蹤整改效果。（二）質量評估1.建立門診登記質量評估指標體系，定期對門診登記質量進行評估，評估指標可包括登記準確率、信息完整率、及時率等。2.根據質量評估結果，分析存在的問題及原因，制定針對性的改進措施，持續(xù)提高門診登記質量。（三）培訓與教育1.定期組織門診登記人員參加業(yè)務培訓，培訓內容包括法律法規(guī)、行業(yè)標準、登記規(guī)范、信息管理等方面的知識和技能。2.通過培訓提高登記人員的業(yè)務水平和責任意識，確保門診登記工作質量不斷提升。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.看守所內部設立專門的監(jiān)督小組，負責對門診登記制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組應定期深入門診科室，檢查登記工作是