PAGE規(guī)范完整大病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司/組織醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范大病歷書寫行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司/組織內(nèi)所有臨床科室及涉及大病歷書寫、審核、管理的相關(guān)人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、大病歷定義及內(nèi)容要求（一）定義大病歷是指對患者整個診療過程的全面、系統(tǒng)記錄，包括患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療經(jīng)過等內(nèi)容，是醫(yī)療工作的重要文件。（二）內(nèi)容要求1.基本信息準(zhǔn)確記錄患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、常住地址等。2.病史詳細(xì)詢問患者現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等，要求內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整。3.癥狀與體征客觀描述患者就診時的癥狀表現(xiàn)及醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)的體征，記錄要具體、清晰。4.輔助檢查如實記錄各項實驗室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)。5.診斷明確寫出初步診斷及最終診斷，診斷依據(jù)要充分。6.治療經(jīng)過記錄患者的治療方案、用藥情況、手術(shù)操作等詳細(xì)過程，包括治療時間、治療效果等。三、大病歷書寫規(guī)范（一）書寫原則1.客觀真實病歷內(nèi)容應(yīng)如實反映患者病情及診療過程，不得虛假記錄。2.準(zhǔn)確規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，書寫格式符合要求，避免錯別字、自造字等。3.及時完整在規(guī)定時間內(nèi)完成大病歷書寫，保證內(nèi)容完整無缺項。（二）書寫要求1.字跡清晰病歷書寫應(yīng)字跡工整，易于辨認(rèn)，不得潦草。2.表述準(zhǔn)確語句通順，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，避免模糊不清或歧義性表述。3.修改規(guī)范如需修改，應(yīng)在原記錄處劃雙線，注明修改日期及修改人簽名。（三）書寫時間要求1.新入院患者大病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。2.急診患者大病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。四、大病歷審核制度（一）審核人員職責(zé)1.科室主任負(fù)責(zé)對本科室大病歷進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量符合要求。2.醫(yī)療質(zhì)量管理部門指定專人對全院大病歷進(jìn)行定期抽查審核。（二）審核內(nèi)容1.書寫規(guī)范檢查病歷書寫是否符合本制度規(guī)定的書寫原則、要求及格式。2.內(nèi)容完整性審核病歷各項內(nèi)容是否完整，有無缺項。3.診斷準(zhǔn)確性核實診斷依據(jù)是否充分，診斷與治療措施是否相符。4.治療合理性審查治療方案、用藥等是否合理，有無違規(guī)行為。（三）審核流程1.科室審核科室主任在患者出院前完成對本科室大病歷的審核，發(fā)現(xiàn)問題及時通知責(zé)任醫(yī)生修改。2.院級審核醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對全院大病歷進(jìn)行抽查，將審核結(jié)果反饋給相關(guān)科室及個人，并督促整改。（四）審核記錄建立大病歷審核記錄檔案，記錄審核時間、審核人、病歷號、審核意見等信息。五、大病歷歸檔與保管制度（一）歸檔要求1.大病歷完成審核后，由科室專人負(fù)責(zé)整理、裝訂，按照規(guī)定的順序排列歸檔。2.歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完整，不得隨意拆散、涂改。（二）保管期限按照相關(guān)法律法規(guī)要求，大病歷的保管期限為[X]年。（三）保管方式1.采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式保管。紙質(zhì)病歷存放在專門的病歷檔案室，按照年份、科室分類存放。2.電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份，存儲在安全可靠的服務(wù)器上，并定期進(jìn)行維護(hù)和更新。（四）查閱與借閱制度1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱大病歷的，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點查閱。2.借閱大病歷需辦理借閱手續(xù)，借閱期限不得超過規(guī)定時間，并確保病歷安全歸還。六、大病歷質(zhì)量考核制度（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.制定詳細(xì)的大病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)，從書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等方面進(jìn)行量化考核。2.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。（二）考核方式1.定期考核醫(yī)療質(zhì)量管理部門每月或每季度對全院大病歷進(jìn)行集中考核評分。2.不定期抽查對重點科室、重點病種的大病歷進(jìn)行不定期抽查考核。（三）結(jié)果應(yīng)用1.將大病歷質(zhì)量考核結(jié)果與科室及個人績效掛鉤，對優(yōu)秀科室和個人給予獎勵。2.對不合格病歷的責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行批評教育，并要求限期整改，整改后仍不合格的，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。七、大病歷信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)建立完善的大病歷信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的電子化書寫、審核、存儲、查詢等功能。（二）數(shù)據(jù)安全加強(qiáng)對大病歷信息化系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取加密存儲、備份恢復(fù)、用戶權(quán)限管理等措施，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失等情況發(fā)生。（三）系統(tǒng)維護(hù)定期對大病歷信息化系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和運行效率。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定大病歷書寫及管理相關(guān)培訓(xùn)計劃，定期組織對臨床醫(yī)生及相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.病歷書寫規(guī)范與要求2.相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀3.大病歷審核要點與技巧4.信息化管理系統(tǒng)操作培訓(xùn)（三）培訓(xùn)方式1.集中授課定期組織全體人員參加集中培訓(xùn)課程。2.案例分析通過實際病歷案例分析，提高培訓(xùn)效果。3.網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺建立網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，提供