PAGE醫(yī)院門診制度登記規(guī)范一、總則（一）目的本規(guī)范旨在加強(qiáng)醫(yī)院門診管理，規(guī)范門診登記工作，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確、完整和可追溯，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。（二）適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院各門診科室、掛號處、收費(fèi)處、檢驗科、影像科等與門診診療相關(guān)的部門及工作人員。（三）依據(jù)本規(guī)范依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、門診登記的基本原則（一）真實性原則登記信息應(yīng)如實反映患者的基本情況、病情、診療過程等，不得虛假記錄。（二）準(zhǔn)確性原則確保登記信息準(zhǔn)確無誤，避免因信息錯誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯或糾紛。（三）完整性原則涵蓋患者就診的各個環(huán)節(jié)，包括掛號、就診、檢查、檢驗、治療、收費(fèi)等信息，不得遺漏重要內(nèi)容。（四）及時性原則在患者就診過程中及時進(jìn)行登記，保證信息的時效性，以便為后續(xù)診療提供準(zhǔn)確依據(jù)。三、門診登記的內(nèi)容與要求（一）患者基本信息登記1.姓名：患者真實姓名，與有效身份證件一致。2.性別：準(zhǔn)確填寫患者性別。3.年齡：以周歲計算，確保準(zhǔn)確。4.民族：如實登記。5.職業(yè)：詳細(xì)填寫患者職業(yè)信息。6.聯(lián)系方式：包括手機(jī)號碼、固定電話等，以便緊急情況下聯(lián)系患者。7.身份證號碼：準(zhǔn)確錄入患者身份證號碼，確保唯一性。（二）掛號信息登記1.掛號科室：患者選擇就診的具體科室。2.掛號時間：精確到分鐘，記錄患者掛號的準(zhǔn)確時間。3.掛號類別：如普通號、專家號、急診號等。4.掛號費(fèi)用：明確記錄掛號所收取的費(fèi)用金額。（三）就診信息登記1.就診時間：記錄患者到達(dá)診室的時間。2.就診科室：與掛號科室一致，如有變更需詳細(xì)記錄。3.醫(yī)生姓名：為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)生姓名。4.初步診斷：醫(yī)生對患者病情的初步判斷，應(yīng)清晰、準(zhǔn)確。5.診療計劃：記錄醫(yī)生制定的診療方案，包括檢查、檢驗、治療等項目。（四）檢查檢驗信息登記1.檢查檢驗項目：詳細(xì)列出患者接受的各項檢查檢驗項目名稱。2.檢查檢驗時間：記錄檢查檢驗的具體執(zhí)行時間。3.檢查檢驗科室：明確負(fù)責(zé)檢查檢驗的科室。4.檢查檢驗結(jié)果：及時準(zhǔn)確記錄檢查檢驗結(jié)果，對于異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行特殊標(biāo)注，并告知患者或其家屬。（五）治療信息登記1.治療項目：記錄患者接受的治療措施，如藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。2.治療時間：開始治療和結(jié)束治療的時間。3.治療醫(yī)生：實施治療的醫(yī)生姓名。4.治療效果：評估治療對患者病情的改善情況。（六）收費(fèi)信息登記1.收費(fèi)項目：包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等各項費(fèi)用明細(xì)。2.收費(fèi)金額：準(zhǔn)確記錄每項收費(fèi)的具體金額。3.收費(fèi)時間：明確收費(fèi)發(fā)生的時間。4.支付方式：如現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保等，記錄患者的支付方式。四、門診登記的流程（一）掛號登記患者到達(dá)掛號處，提供有效身份證件，掛號工作人員根據(jù)患者需求選擇掛號科室、類別等信息，錄入掛號系統(tǒng)，并打印掛號憑證，同時將掛號信息實時傳輸至門診登記總數(shù)據(jù)庫。（二）就診登記患者持掛號憑證前往相應(yīng)科室候診，就診時醫(yī)生在門診病歷上記錄就診信息，包括初步診斷、診療計劃等，并由科室護(hù)士或?qū)Ｈ藢⒕驮\信息錄入門診信息系統(tǒng)，更新患者就診狀態(tài)。（三）檢查檢驗登記患者憑醫(yī)生開具的檢查檢驗申請單前往相關(guān)科室進(jìn)行檢查檢驗，檢查檢驗科室工作人員在接收申請單時，核對患者信息，確認(rèn)無誤后進(jìn)行登記，并在檢查檢驗完成后及時錄入結(jié)果。（四）治療登記治療科室根據(jù)醫(yī)生的診療計劃對患者進(jìn)行治療，治療過程中詳細(xì)記錄治療信息，包括治療項目、時間、醫(yī)生等，治療結(jié)束后將治療信息登記到門診系統(tǒng)。（五）收費(fèi)登記收費(fèi)處根據(jù)各科室傳遞的患者診療信息及費(fèi)用明細(xì)，進(jìn)行收費(fèi)操作，準(zhǔn)確登記收費(fèi)項目、金額、時間、支付方式等信息，并與門診登記系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)核對，確保收費(fèi)信息的一致性。五、門診登記的管理與監(jiān)督（一）人員培訓(xùn)1.新員工入職培訓(xùn)：對新入職的與門診登記相關(guān)崗位人員進(jìn)行全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，包括門診登記規(guī)范、信息系統(tǒng)操作、法律法規(guī)知識等，確保其熟悉工作流程和要求。2.定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)：定期組織門診登記人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，更新知識結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)水平，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療新技術(shù)、信息安全、溝通技巧等。3.專項培訓(xùn)：針對門診登記工作中出現(xiàn)的新問題、新情況，及時開展專項培訓(xùn)，確保工作人員能夠正確應(yīng)對和處理。（二）質(zhì)量控制1.定期檢查：醫(yī)院質(zhì)量管理部門定期對門診登記信息進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查信息的準(zhǔn)確性、完整性和及時性，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.隨機(jī)抽查：不定期對門診登記工作進(jìn)行隨機(jī)抽查，核實登記信息與實際診療情況是否相符，對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.數(shù)據(jù)分析與反饋：利用門診登記數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)工作中的規(guī)律和問題，及時向相關(guān)部門反饋，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。（三）信息安全管理1.權(quán)限管理：嚴(yán)格設(shè)置門診登記信息系統(tǒng)的用戶權(quán)限，確保不同崗位人員只能訪問和操作其職責(zé)范圍內(nèi)的信息，防止信息泄露。2.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：定期對門診登記數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并制定數(shù)據(jù)恢復(fù)預(yù)案，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復(fù)。3.網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)：加強(qiáng)門診登記信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，安裝防火墻、殺毒軟件等，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵。（四）監(jiān)督考核1.建立考核指標(biāo)體系：制定門診登記工作的考核指標(biāo)，包括登記準(zhǔn)確率、及時率、完整率等，對各相關(guān)部門及工作人員進(jìn)行量化考核。2.考核結(jié)果應(yīng)用：將考核結(jié)果與績效掛鉤，對表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個人進(jìn)行表彰獎勵，對存在問題的進(jìn)行批評教育和績效處罰，激勵工作人員提高工作質(zhì)量。六、門診登記的信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.選用合適的門診登記信息系統(tǒng)：根據(jù)醫(yī)院實際需求和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，選用功能完善且符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的門診登記信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)能夠滿足門診登記工作的各項要求。2.系統(tǒng)功能優(yōu)化：不斷優(yōu)化門診登記信息系統(tǒng)的功能，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性、易用性和安全性，如增加智能提醒功能、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能等。3.系統(tǒng)接口對接：實現(xiàn)門診登記信息系統(tǒng)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如電子病歷系統(tǒng)、檢驗檢查系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)等）的無縫對接，確保信息的實時共享和交互，提高工作效率。（二）數(shù)據(jù)維護(hù)與更新1.定期數(shù)據(jù)清理：定期對門診登記數(shù)據(jù)庫進(jìn)行清理，刪除過期、無效的數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)庫的存儲空間合理利用，提高數(shù)據(jù)查詢和處理速度。2.數(shù)據(jù)更新與同步：及時更新門診登記信息系統(tǒng)中的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，如科室信息、醫(yī)生信息、藥品信息等，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和時效性。同時，保證各信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)同步，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致的情況。（三）信息查詢與統(tǒng)計1.提供便捷的信息查詢功能：門診登記信息系統(tǒng)應(yīng)具備多種查詢方式，方便醫(yī)院管理人員、醫(yī)生、護(hù)士等不同崗位人員根據(jù)各自權(quán)限查詢患者的門診登記信息，如按患者姓名、就診時間、科室等條件進(jìn)行查詢。2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：利用門診登記信息系統(tǒng)對門診數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，生成各類報表和圖表，如門診人次統(tǒng)計、科室工作量統(tǒng)計、疾病譜分析等，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。七、門診登記的特殊情況處理（一）無有效身份證件患者登記對于無有效身份證件的患者，應(yīng)先進(jìn)行手工登記，記錄患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本信息，并在掛號憑證、門診病歷等相關(guān)資料上注明“無身份證”字樣。同時，要求患者盡快補(bǔ)辦身份證件，并及時更新登記信息。（二）急診患者登記急診患者應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行登記和救治，登記時可簡化部分信息錄入流程，但必須確保關(guān)鍵信息準(zhǔn)確完整。如患者病情危急，可先記錄主要癥狀、初步診斷等信息，待病情穩(wěn)定后再補(bǔ)充完善其他信息。（三）復(fù)診患者登記復(fù)診患者的登記信息應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上次就診后的病情變化、治療效果及本次就診需求。對于復(fù)診患者攜帶的之前的病歷資料、檢查檢驗報告等，應(yīng)進(jìn)行妥善保存，并在登記時進(jìn)行關(guān)聯(lián)和引用，避免重