2026年衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防、及時控制和消除衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全事件的危害，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告和處置工作，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的要求，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，特制定本醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度。（二）定義本制度所稱醫(yī)療質(zhì)量安全事件，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。根據(jù)對患者人身造成的損害程度及后果，將醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：1.一級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成患者死亡、重度殘疾或群體性損害事件。2.二級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙，但未造成死亡的事件。3.三級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙，或其他明顯人身損害后果的事件。（三）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門以及全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告工作。二、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告流程（一）事件發(fā)現(xiàn)與初步評估1.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，一旦發(fā)現(xiàn)可能構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況，應(yīng)立即采取積極有效的救治措施，避免損害后果進一步擴大。同時，對事件進行初步評估，判斷事件的嚴(yán)重程度和可能的影響范圍。例如，臨床一線醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常反應(yīng)，如嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、術(shù)后突發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況時，應(yīng)迅速組織現(xiàn)場搶救，并在短時間內(nèi)對患者的病情和可能涉及的醫(yī)療環(huán)節(jié)進行初步分析。2.科室負(fù)責(zé)人介入科室負(fù)責(zé)人在接到醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告后，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，組織進一步的評估和救治工作。主持對事件的討論，分析可能的原因，確定事件的初步分級。若初步判斷為一級醫(yī)療質(zhì)量安全事件，應(yīng)啟動應(yīng)急響應(yīng)機制，在積極救治患者的同時，做好相關(guān)記錄和資料收集工作。（二）內(nèi)部報告1.報告時間要求三級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：發(fā)現(xiàn)事件的科室或個人應(yīng)在事件發(fā)生后24小時內(nèi)，填寫《醫(yī)療質(zhì)量安全事件內(nèi)部報告表》，報至衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理部門。二級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在事件發(fā)生后12小時內(nèi)口頭報告衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理部門，同時組織相關(guān)人員進行調(diào)查分析，并在24小時內(nèi)完成《醫(yī)療質(zhì)量安全事件內(nèi)部報告表》的填寫和上報工作。一級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：科室應(yīng)在事件發(fā)生后立即電話報告衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理部門和衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人，隨后在6小時內(nèi)完成《醫(yī)療質(zhì)量安全事件內(nèi)部報告表》的填寫和上報工作，并持續(xù)跟進后續(xù)處理情況，及時匯報進展。2.報告內(nèi)容《醫(yī)療質(zhì)量安全事件內(nèi)部報告表》應(yīng)包括以下內(nèi)容：事件發(fā)生的時間、地點、涉及科室及人員。患者基本信息，如姓名、年齡、性別、診斷等。事件經(jīng)過，詳細(xì)描述事件發(fā)生的具體情況，包括診療過程中出現(xiàn)的異常情況、采取的救治措施等。對患者造成的損害后果，如身體損傷程度、功能障礙情況等。初步分析的可能原因，從人員、技術(shù)、設(shè)備、藥品等方面進行綜合考慮。目前已采取的處理措施及措施效果。3.報告方式內(nèi)部報告采用紙質(zhì)報告和電子報告相結(jié)合的方式。紙質(zhì)報告由科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，報送至醫(yī)療質(zhì)量管理部門；電子報告應(yīng)以電子郵件或衛(wèi)生院內(nèi)部信息系統(tǒng)提交的方式，確保信息及時傳遞。（三）外部報告1.報告主體與時間衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理部門在收到科室上報的醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息后，根據(jù)事件分級，按照規(guī)定的時間向所在地衛(wèi)生行政部門報告。三級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)在收到科室報告后的48小時內(nèi)，以書面形式向所在地衛(wèi)生行政部門報告。二級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)在收到科室報告后的24小時內(nèi)電話報告所在地衛(wèi)生行政部門，并在48小時內(nèi)以書面形式報告詳細(xì)情況。一級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人應(yīng)在事件發(fā)生后的1小時內(nèi)電話報告所在地衛(wèi)生行政部門，隨后在2小時內(nèi)以書面形式報告事件的初步調(diào)查情況和處理措施。在事件處置過程中，應(yīng)及時續(xù)報事件的進展情況，直至事件處理結(jié)束。2.報告內(nèi)容向衛(wèi)生行政部門報告的內(nèi)容應(yīng)包括：衛(wèi)生院基本信息，如名稱、地址、聯(lián)系方式等。事件發(fā)生的時間、地點、簡要經(jīng)過、目前的狀況等。對患者造成的損害后果及影響范圍。衛(wèi)生院已采取的處理措施和下一步的工作計劃。初步分析的事件原因及可能存在的問題。三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件調(diào)查與處理（一）調(diào)查小組的組建1.一般情況對于二、三級醫(yī)療質(zhì)量安全事件，衛(wèi)生院應(yīng)在接到報告后24小時內(nèi)組建由醫(yī)療質(zhì)量管理部門、相關(guān)科室專家組成的調(diào)查小組。調(diào)查小組成員應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗、專業(yè)知識和良好的溝通協(xié)調(diào)能力。2.一級醫(yī)療質(zhì)量安全事件對于一級醫(yī)療質(zhì)量安全事件，衛(wèi)生院應(yīng)立即成立由院長任組長，醫(yī)療質(zhì)量管理部門、相關(guān)臨床科室、護理部門、藥劑部門等負(fù)責(zé)人及專家組成的專項調(diào)查小組。同時，積極配合衛(wèi)生行政部門的調(diào)查工作。（二）調(diào)查內(nèi)容與方法1.調(diào)查內(nèi)容患者的診療過程，包括病歷資料、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理記錄等，詳細(xì)審查每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)是否符合診療規(guī)范和操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和技術(shù)水平，核實相關(guān)人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)能力。醫(yī)療設(shè)備和藥品的使用情況，檢查設(shè)備是否正常運行、藥品是否合格、使用是否正確。科室的管理情況，包括人員排班、工作流程、質(zhì)量控制等方面。相關(guān)人員對事件的認(rèn)識和看法，收集一線工作人員的意見和建議。2.調(diào)查方法查閱資料：全面查閱患者的病歷、檢查報告、護理記錄、醫(yī)囑單等醫(yī)療文件，以及醫(yī)療設(shè)備的使用記錄、藥品的進貨渠道和使用登記等資料?，F(xiàn)場勘查：對事件發(fā)生的場所進行實地查看，檢查醫(yī)療設(shè)備的運行狀態(tài)、藥品的存放情況等，收集相關(guān)物證。人員訪談：與事件涉及的醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬進行面對面的溝通，了解事件發(fā)生的經(jīng)過、患者的需求和意見。數(shù)據(jù)分析：對調(diào)查收集到的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，找出可能存在的問題和潛在的風(fēng)險因素。（三）處理措施1.針對患者的處理對于發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件的患者，衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的治療方案，全力救治患者，盡可能減少損害后果。及時向患者及其家屬通報事件的調(diào)查進展和處理情況，做好溝通解釋工作，爭取患者及其家屬的理解和配合。按照相關(guān)規(guī)定，對患者進行合理的補償和安撫，解決患者的實際困難。2.針對相關(guān)人員的處理根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對存在過錯的醫(yī)務(wù)人員，按照衛(wèi)生院的相關(guān)規(guī)章制度進行嚴(yán)肅處理，包括批評教育、經(jīng)濟處罰、暫停執(zhí)業(yè)、職稱降級等。對事件中表現(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎勵，樹立正面典型。組織對全體醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，針對事件中暴露的問題，開展相關(guān)專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和風(fēng)險防范意識。3.針對科室和管理的改進對存在問題的科室，要求其制定詳細(xì)的整改措施，加強科室管理，完善工作流程，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。對衛(wèi)生院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系進行全面評估，找出存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，及時修訂和完善相關(guān)制度和操作規(guī)程。建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全事件的長效管理機制，加強對醫(yī)療活動的日常監(jiān)督和檢查，定期進行醫(yī)療質(zhì)量安全評估和分析，預(yù)防類似事件的再次發(fā)生。四、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對各科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括報告的及時性、準(zhǔn)確性、完整性，以及對事件的調(diào)查處理情況等。每月對各科室的報告情況進行統(tǒng)計分析，每季度對全院的醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告工作進行總結(jié)評估，并向衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)班子匯報。2.外部監(jiān)督積極配合衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)信息和資料。對衛(wèi)生行政部門提出的意見和建議，及時進行整改落實，并將整改情況反饋給衛(wèi)生行政部門。（二）考核指標(biāo)1.報告及時性考核各科室是否按照規(guī)定的時間要求報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件，以實際報告時間與規(guī)定報告時間的差值作為考核依據(jù)。按時報告的科室給予相應(yīng)的加分獎勵，遲報、漏報、瞞報的科室給予扣分處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。2.報告準(zhǔn)確性審核報告內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性和完整性。主要考核報告中對事件經(jīng)過、損害后果、原因分析等內(nèi)容的描述是否準(zhǔn)確無誤，相關(guān)數(shù)據(jù)是否真實可靠。對報告內(nèi)容準(zhǔn)確無誤的科室給予獎勵，對存在虛假報告、信息錯誤等情況的科室進行批評教育和處罰。3.事件處理效果評估各科室對醫(yī)療質(zhì)量安全事件的處理能力和效果。主要考核事件處置過程中對患者的救治情況、對相關(guān)人員的處理情況、整改措施的落實情況以及是否有效預(yù)防了類似事件的再次發(fā)生等。對處理效果好的科室給予表彰和獎勵，對處理不力的科室進行督促整改，并進行相應(yīng)的考核扣分。（三）獎懲措施1.獎勵對在醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予精神和物質(zhì)獎勵。精神獎勵包括榮譽證書、通報表揚等；物質(zhì)獎勵包括獎金、績效加分等。同時，在職稱晉升、評先評優(yōu)等方面給予優(yōu)先考慮。2.懲罰對違反醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度的科室和個人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。處罰措施包括批評教育、經(jīng)濟處罰、暫停執(zhí)業(yè)、行政處分等。對因遲報、漏報、瞞報導(dǎo)致事件后果擴大的，將依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。五、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告的信息管理（一）信息收集與整理衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)對各科室上報的醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息進行收集和整理。建立專門的醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息數(shù)據(jù)庫，將事件的基本信息、調(diào)查結(jié)果、處理情況等進行分類存儲，以便于查詢和統(tǒng)計分析。（二）信息保密嚴(yán)格遵守信息保密制度，對患者的個人隱私和醫(yī)療質(zhì)量安全事件的相關(guān)信息進行保密。未經(jīng)患者同意，不得向任何單位和個人泄露患者的個人信息和病情資料。在信息傳遞和存儲過程中，采取必要的技術(shù)手段，確保信息的安全。（三）信息共享與利用在確保信息安全和保密的前提下，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息在衛(wèi)生院內(nèi)部的有限共享。相關(guān)科室和部門可以根據(jù)工作需要，查詢和利用事件信息，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時，及時將醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息反饋給上級衛(wèi)生行政部門，為衛(wèi)生行政部門的決策提供參考依據(jù)。六、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)內(nèi)容與方式1.培訓(xùn)內(nèi)容定期組織醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度的培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容包括：相關(guān)法律法規(guī)和政策要求，如《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》等。醫(yī)療質(zhì)量安全事件的定義、分級和報告流程。事件調(diào)查方法和處理原則。風(fēng)險防范知識和技能，提高醫(yī)務(wù)人員識別和處理醫(yī)療安全隱患的能力。2.培訓(xùn)方式采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種培訓(xùn)方式相結(jié)合。邀請衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、專家學(xué)者、院內(nèi)資深醫(yī)師進行授課，通過實際案例分析，讓醫(yī)務(wù)人員深刻認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告工作的重要性和緊迫性。定期組織模擬演練，檢驗醫(yī)務(wù)人員在面對醫(yī)療質(zhì)量安全事件時的應(yīng)急處理能力和報告流程的掌握程度。（二）宣傳工作1.內(nèi)部宣傳通過衛(wèi)生院內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏、內(nèi)部刊物等多種渠道，宣傳醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度的重要意義和具體要